恶性肿瘤异位激素分泌综合症.

恶性肿瘤异位激素分泌综合症肿瘤内科张江灵概述•异位激素分泌定义：肿瘤可以分泌多种激素，这类激素与正常人体激素结构和功能相同或相似，可以引起人体病理生理学效应。同名：副癌综合症、伴癌综合症、肿瘤异常激素分泌综合症•异位激素分泌综合症机制：1、肿瘤组织含有潜在的内分泌组织：电镜观察到小细胞肺癌内有神经内分泌颗粒、神经嵴。2、肿瘤细胞与具有内分泌性质的细胞杂交，从而获得内分泌功能。3、肿瘤细胞逆向分化，重新获得合成激素功能。•认识肿瘤异位激素分泌的意义：1、诊断：异位激素分泌是一些肿瘤的早期信号，认识肿瘤异位激素分泌有助于这些肿瘤的早期诊断。2、疗效判断：异位激素分泌是伴随肿瘤的消长而变化，监测肿瘤分泌激素的变化，可用于判断肿瘤治愈、复发、进展。3、指导治疗：异位激素分泌产生的系列症状根本原因在于肿瘤负荷的大小，减小肿瘤负荷是治疗关键。4、研究肿瘤治疗方法：如单克隆抗体治疗.高钙血症•发病机制:1、异位分泌甲状旁腺素及PTH相关蛋白：约50%以上病例的肺鳞癌、肾癌、乳癌可分泌PTH及其相关蛋白。PTH作用：①激活骨细胞，促进骨钙进入血循环。②增强远曲肾小管对钙的重吸收。③促进肠道对钙的重吸收。2、肿瘤分泌前列腺素E，引起骨吸收。3、肿瘤分泌破骨细胞激活因子（OAF）4、肿瘤分泌TNF和IL-1：促进原始破骨细胞增殖，增强破骨细胞活性。5、肿瘤病人长期卧床引发脱钙。•临床表现：1、精神神经症状：头昏、失眠、淡漠。2、消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、胰腺炎。3、肾脏：多尿、脱水、氮质血症、肾结石、肾衰。4、电解质、血气：高钙血症Ca++2.75mmol/L、低钾血症+代碱5、ECG：ST段缩短、T波倒置、Q-T间期缩短•高血钙危象：1、血Ca++3.75mmol/L2、昏迷、昏睡、木呆、精神失常3、心律失常、卒死4、氮质血症•高血钙治疗：1、补钠利尿生理盐水：扩容利尿、抑制近曲肾小管对钙重吸收。利尿：呋塞米抑制肾小髓袢对钙的重吸收。禁用噻嗪类利尿剂（双克）2、降钙素：抑制破骨细胞活性、抑制肾对钙的重吸收及肠道对钙的吸收。3、光辉霉素、顺铂：抑制破骨细胞活性。4、双膦酸盐5、糖皮质激素：适于淋巴瘤、多发性骨髓瘤。6、血透/腹透异位促肾上腺皮质激素分泌与低血钾引起异位ACTH综合症多见于肺癌（50%）、胸腺瘤（10-20%）、胰腺癌（19-15%）、甲状腺髓样癌（5%）、神经嵴肿瘤（5%）。•临床特点：1、好发于男性2、较少出现典型的Cushing综合症中的向心性肥胖，原因是大部分患者处于恶病质状态。3、低血钾、高尿钾、碱中毒、肌无力：肾上腺皮质激素促进远曲肾小管上皮的泌钾功能H+—K+。4、高血压：增强心脏收缩力。5、糖尿病：肝糖原分解及蛋白质分解。6、皮肤色素沉着紫纹。7、实验室检查①血浆ACTH显著升高；②地塞米松抑制试验阴性；③低钾、代碱。•治疗1、治疗原发病2、肾上腺皮质激素抑制剂：①酮康唑400-1000mg/d;②甲吡酮③氨鲁米特④米非司酮3、对症支持治疗：补钾、纠酸抗利尿激素分泌异常与低血钠•病因：1、肺癌、肠癌、胰腺癌等约60种肿瘤具有分泌ADH功能。2、化疗药物VCR、CTX、VDS有促ADH作用。3、吗啡、氯丙嗪有促ADH作用。•发病基础：ADH分泌过多引起肾小管对水重吸收增加。•临床表现1、稀释性低钠血症：意识朦胧、性格反常、食欲减退、肌无力。2、低渗透压血症：280mOsm/L3、高渗尿尿钠600-800mmol/L4、无肾功能损害及脱水表现。•治疗：1、治疗原发病2、限制水摄入3、输高渗盐水4、袢利尿剂：速尿5、抑制ADH分泌：碳酸锂6、血透低血糖•病因：1、肿瘤分泌胰岛素及类似物。2、肿瘤消耗3、糖原分解和糖异生障碍•临床表现1、虚弱、面色苍白、出冷汗、肢体颤抖，严重者昏迷。2、血糖2.8mmol/L•治疗：1、补充GLU、肌注胰高血糖素2、糖皮质激素3、伴脑水肿者静滴甘露醇4、去除病因5、苯妥英钠300-600mg/d嗜铬细胞瘤危象•嗜铬细胞瘤突然大量释放儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）或突然停止释放引起的心血管系统症状。•临床表现：1、高血压、高血压与低血压交替发生、体位体低血压。2、儿茶酚胺心脏急症：心率失常、左心衰。3、酮症酸中毒4、CT或MRI、PET-CT、I131扫描可发现肿瘤。5、尿VMA水平升高。•治疗1、治疗原发病手术或放疗。2、高血压：①肾上腺能阻滞剂：酚妥拉明②血管扩张剂：硝普钠③钙通道阻滞剂硝苯吡啶3、低血压：扩容、肾上腺素类癌综合症•类癌：是一种起源于肠腺管基底部的嗜银细胞，是一种低恶性度肿瘤，具有分泌5-HT、缓激肽、组织胺、儿茶酚胺功能，引起皮肤潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病症侯群。•常见部位：回肠80%、空肠7%、十二指肠2%、其它肠道及呼吸道。•临床表现：1、阵发性皮肤潮红2、右下腹包块3、腹泻、肠梗阻、消化道出血4、哮喘5、心瓣膜6、检测：尿组胺、血5-HT升高。•治疗：1、手术2、化疗：中度敏感3、对症治疗：①减少富含色氨酸类饮食（蛋、乳）②抗组胺药：苯海拉明③皮质类固醇激素④内分泌治疗：奥曲肽⑤干扰素：有效率20-50%内脏肿瘤与皮肤异常表现•黑棘皮病:：1、病变：皮肤色素沉着、乳头状肥厚，分布于腑窝、脐周、会阴部2、提示：皮损与肿瘤同时发生61%，先皮损后肿瘤17%、先肿瘤后皮损22%。•红斑性皮肤病1、皮损：环状红斑、葡行性红斑、红皮病、坏死性红斑。2、发生肿瘤机率15%•皮肌炎•获得性鱼鳞病•获得性多毛症•结节性皮下脂肪坏死•继发性厚骨膜病低血糖•病因：1、肿瘤分泌胰岛素及类似物。2、肿瘤消耗3、糖原分解和糖异生障碍