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168恶性骨肿瘤化疗前后影像学比较北京积水潭医院屈辉恶性骨肿瘤的治疗效果不佳，一直是临床工作中的难题，治疗方法很多，但五年存活率很低。现阶段的治疗有很多方法，放疗，化疗，化疗又分为静脉化疗和动脉化疗，血管插管常为动脉化疗。血管栓塞或化疗同时血管栓塞，手术切除治疗。现在大多数医生采用综合治疗。综合治疗包括以上多种方法的选择治疗。四肢是恶性骨肿瘤的好发部位，骨肿瘤化疗是骨肿瘤治疗方法之一，也是骨肿瘤综合治疗首选，常使用的方法。这对于尤其对不适合手术治疗的患者，更有意义。综合治疗后将进行手术的患者，灌注化疗对手术极为有利。可以减少肿瘤的转移机会，还可为手术提供良好的手术条件，肿瘤范围治疗后逐渐清楚，以利于切除。化疗后有些患者肿瘤得到控制，有效或效果明显，有些患者的肿瘤化疗效果不明显，甚至无效，肿瘤继续发展扩大，转移。更有一些患者，局部肿瘤得到控制，而肺内发现转移癌。如何确定化疗的效果既要观察全身的改变，也要观察局部的改变。既要有临床检查，也要进行影像学检查。临床检查常常不能了解患者肺内转移和肿瘤的内部变化，临床检查常常以疼痛，肿瘤大小，等改变为主。骨肿瘤的诊断现在已综合影像学或选择影像学进行诊断，同样，骨肿瘤化疗效果的观察也已综合影像学或选择影像学为基本检查方法。影像学检查主要是观察肿瘤局部的影像学变化。因此需要常规普通X线平片检查，也要根据需要选择进行CT或MRI检查。然后临床与影像学结合确定治疗效果。恶性骨肿瘤包括成骨肉瘤，Ewing氏肉瘤，软骨肉瘤，骨纤维肉瘤等。这些恶性骨肿瘤均是严重威胁患者生命的疾患。恰当的治疗能缓解患者的体征，延长寿命，提高生活质量。从影像学上来讲，正确认识治疗前后的变化对肿瘤治疗与估计预后有极大的帮助。我院采用综合治疗后五年生存率已达到43%。适应症为：血运丰富的恶性骨肿瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等恶性肿瘤。其诊断主要是在血管造影中观察，CT增强后观察增强效应也可确定，但增强效果要注意掌握。MRI的血管成像只能参考。尤文氏肉瘤均可进行化疗。比较的内容有：首先影像学的比较必须X线平片，CT扫描，MRI各自的比较，不能交叉比较。其次，化疗前后观察明显，化疗中的比较要仔细，征象不如化疗前后明显。恶性骨肿瘤的影像学的基本征象：骨破坏（溶骨性，虫蚀样，筛孔，侵蚀样），瘤骨（象牙质样瘤骨，棉絮样瘤骨，针状瘤骨，瘤软骨）骨膜反应（Kodman三角），肿瘤破坏周围新生骨或反应骨，软组织肿块（侵润性，局限性）等。从以上这些征象进行比较。除以上内容外，化疗影像学的观察主要是这些征象的变化情况。如观察骨破坏的范围大小的变化。周围反应骨的多少。肿瘤骨的多少，有无新生的低密度瘤骨和密度的高低，密度边界是否清楚。也必不可少。化疗的影像学改变：影像学的检查和改变可在X线平片、CT扫描、MRI检查和血管造影中进行比较。但是必须是同种影像学之间的比较，不能交叉比较。各种影像学检查有各自不同的观察重点。X线平片是常规检查，也是骨关节疾患者的主要检查方法。对骨肿瘤的发现、定性有重要意义。治疗前后的改变明显。是很成熟的检查手段。上面提到的X线征象全可以在这种检查方法中表现出来。甚至软组织肿块是否增大都能表现出来。但是软组织内部变化显示不如CT扫描或MRI检查。X线平片：恶性骨肿瘤化疗后，骨破坏范围不再扩大，其中瘤骨的变化最明显，棉絮样瘤骨由低密度转变成高密度。169瘤骨密度增高，密度越低恶性度越高，反之密度越高肿瘤细胞分化越好。这是常见的化疗有效表现。因此，恶性骨肿瘤化疗后常常有单一的病灶成为多发病灶，好似肿瘤向坏的方向发展。其实这是由于原始照片的骨肿瘤区为低密度的骨破坏，X线平片显示欠佳，骨破坏不明显的结果，或医生的认识不足。这时反过来在观察原始照片可能即可发现存有骨破坏。最好的检查方法是在确定恶性骨肿瘤后，化疗前进行ECT检查。这样可以与转移鉴别。破坏周围出现新生骨或增多，密度增高、增厚。形成薄层骨包壳，甚至软组织边缘也出现薄层骨壳，甚至多层骨包壳。同时软组织肿块由边界模糊，转变成边界清楚，密度增高，缩小。软组织内也出现条状或团块状骨化。如骨皮质破坏，与软组织肿块融合时，软组织骨包壳形成时，应与骨巨细胞瘤鉴别。当软组织内液化坏死发生时，大多与血管栓塞有关系。软组织肿物扩大，此时X线平片不易肯定肿瘤是否发展。新生的骨膜反应塑形，成层状，花边状，边界清楚，密度增高，说明肿瘤发展停滞。肿块侵润消失，肿块局限，边界清楚。否则，肿瘤为继续发展、恶化。不管是局部还是整体扩大。髓内改变以破坏不再扩大为主。髓内骨化明显。CT扫描：CT扫描观察骨髓内的破坏与瘤骨和软组织改变。CT显示钙化敏感，所以CT显示骨髓内的瘤骨变化明显，化疗后骨髓密度普遍增高。密度稍高的瘤骨转变成致密的瘤骨。原有瘤骨密度的变化和骨髓内新出现的瘤骨等情况CT显示比X线平片明显。软组织肿块的变化也是CT的优势。软组织的侵润CT显示不如MRI的显示，但较X线平片为好。通过CT值可确定软组织有无液化坏死骨髓内肿瘤范围是否扩大，对髓内型更有意义，但不如MRI检查。软组织肿块是否增大，是否出现钙化、骨化，是否还有侵润现象，具有重要意义。CT对于骨膜反应显示较差。但其对栓塞后肿瘤内坏死、液化明显。液化坏死恶性肿瘤由于肿瘤生长迅速也可发生。灌注化疗前没有，术后出现，说明达到灌注化疗栓塞目的。灌注化疗好转者，骨髓内破坏不再发展，包括纵轴发展和骨皮质变薄、中断、消失。破坏中间的肿瘤骨显示较X线平片明显清楚。但其对边界是否模糊，侵润显示不如X线平片。对于软组织肿块的侵润消失表现明显。肿块内瘤骨密度增高和边界清楚，均是好的表现。MRI主要观察骨髓内肿瘤范围的变化和软组织肿块大小，液化坏死的变化。以及局部肿瘤发展的变化。瘤骨的变化不如X线平片和CT图象。治疗有效者，髓内病变一般变化不大，只要髓内肿瘤不再发展，即可认为治疗有效。骨肿瘤周围软组织改变明显。最突出的表现是软组织肿物的变化，软组织肿物可大可小，其中心出现坏死液化、出血。MRI可在软组织内出现液平面。表现最为明显者，甚至软组织肿块增大，但是液化坏死的囊壁变薄。因此，不能只简单的认为肿物扩大即为恶化。肿块周围水肿，侵润扩大或消失，正常肌肉层次清楚。肿物边界清楚。DSA：恶性骨肿瘤常常具有多血管供血，因此做灌注治疗时需要多选择血管插管，以避免遗漏造成未灌注化疗栓塞的地区肿瘤仍旧发展。也同样可以避免栓塞较大血管造成肢体缺血坏死。灌注化疗栓塞要进行多次。灌注化疗栓塞良好患者，临床及影像学改变明显，否则肿瘤发展迅速。血管灌注化疗：除具有以上影像学变化外，其有自己的特点。灌注化疗需要多次进行。第一次灌注化疗一定要选择插管，以后主要是继续治疗，化疗有效者，肿瘤血管减少，肿瘤既无染色消失或减轻。检查无心血管进入肿瘤者，效果佳。肿物很快明显缩小。对于血管性的恶性肿瘤，灌注化疗，效果良好。瘤血管栓塞。第一次治疗后进行第二次治疗时可出现残留血管和新生血管显影。新生血管围绕肿物四周，呈网状。中心血管明显减少。除缺血性肿瘤外，无新生血管出现最好。化疗效果的确定也应和临床结合，综合评价。不能仅仅凭影像学的结果确定。很多患者局部肿瘤得到控制，但肺部出现转移癌。另外，特别应提出的是：一，所有化疗患者必须诊断明确者，才可进行化疗，诊断不明确者严170禁化疗。二，对于贫血供的骨肉瘤灌注，栓塞化疗的患者治疗效果不满意，慎用化疗。此类患者治疗前亦常常出现液化坏死。三，局部恶性肿瘤化疗有效，并不等于全身有效，仍有部分患者出现全身转移，因此所有化疗患者需要定期同位素检查。胸部进行CT检查，以便发现小的转移癌。鉴别诊断：一般无须鉴别诊断。恶性骨肿瘤分化情况不一，恶性程度不一，分化较好，恶性程度较低的肿瘤与化疗效果好的肿瘤不易区分。当没有原始片时，有时需要与良性软骨瘤、骨巨细胞瘤等鉴别。