急性胆囊炎教学查房

急性胆囊炎教学查房消化内科一病区查房时间：2016.07.16教学病员：龚华梅参加人员：何明主任医师；杨敬端、南海峰、仇瑞丽、丁娟主治医师、赵鹏宇全科医生掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现掌握胆结石及胆囊炎病人的治疗方案了解胆结石及胆囊炎的定义及预后教学目的病情简介：患儿龚华梅，女，42岁。半年前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，伴食欲不振、恶心、尿黄，无呕吐、心慌、气短、头痛、头晕等症状。在当地诊所就诊后口服中药治疗（具体不详），症状无缓解。1周前于郭滩镇卫生院住院治疗，查肝功能示转氨酶明显升高（未见报告），给予输液治疗（具体不详），疗效欠佳。1小时前患者腹痛加重，遂急诊送入我院。以“间断性腹痛、食欲不振半年，加重再发1小时”为主诉收住入院。平素身体良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无外伤、手术史及传染病史，无药物及食物过敏史。父母、兄妹及1子2女均体健，无家族遗传病史。体格检查：患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛；肝脾及肿大胆囊肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阳性，肾区叩击痛阴性。生理反射存在，病理反射未引出。相关检查电解质：钠140.60mmol/L，氯100.40mmol/L，钾3.48mmol/L。血常规：血红蛋白140g/L，中性粒细胞百分比72.54%，白细胞数4.33×10^9/L。腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、胆囊体积大，胆囊壁厚毛糙；3、胆囊泥沙结石。鉴别诊断1、急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。2、十二指肠溃疡穿孔：多数病人有溃疡病史，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛，有时可致患者于休克状态，腹壁强直显著，常呈“板样”,压痛，反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查可发现膈下有游离气体，惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者病状不典型，可造成诊断上的困难。其余应考虑到的疾病请老师们补充。初步诊断：1、根据患者病史及临床表现，考虑患者初步诊断为：①胆囊结石伴急性胆囊炎②重度脂肪肝。2、对于该患者需要采取什么样的治疗措施？3、下一步还需要做哪些检查？定义：胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。胆囊炎发病机制：１、结石在胆囊管嵌顿：引起梗阻、胆囊内胆汁郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。２、细菌感染：常见的致病菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。３、化学刺激：高浓度胆汁酸盐刺激胆囊粘膜引起急性炎症。临床表现1、突发性右上腹持续性绞痛，可向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐。2、发冷、发热、纳差、腹胀。3、约有1/3病人可有轻度黄疸。4、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。胆囊结石引起者，夜间发病为一特点。5、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，Murphy征阳性。３０%-５０％病人可触及肿大胆囊有压痛。6、病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。实验室和其他检查1、白细胞计数及中性粒细胞计数升高。2、Ｘ线摄片胆囊区可见阳性结石（20%）。3、Ｂ超检查示胆囊增大，壁厚＞3.0ｍｍ，内有强光团伴声影。4、静脉胆道造影胆囊不显影。5、ＣＴ或ＭＲ显示胆囊结石（胆囊壁厚＞3.0ｍｍ，胆囊穿孔CT可见胆囊窝呈夜平脓肿，气肿性胆囊炎CT可见胆囊内显有气泡）。诊断要点1、在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。2、腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。3、右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。4、白细胞计数常增高，中性白细胞也增高。如总数超过每立方毫米20000时，应考虑总胆管内感染严重或有积脓，甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。5、若同时出现寒战、高热、黄疸，应考急性梗阻性化脓胆管炎，必须争取及早手术治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。治疗方案：1、保守治疗适用于诊断明确，病情较轻的急性胆囊炎患者。老年人或有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上可积极治疗各种并发症，待情况好转后择期手术。2、手术治疗适用于发病在48~72小时内，经非手术治疗无效且病情加重的患者。合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性或化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症的患者应积极考虑手术。保守治疗1、低脂饮食或禁食，纠正水电解质和酸碱平衡失调。2、抗感染。3、解痉止痛。4、利胆。5、病情危重者可酌情应用激素。保守治疗可作为手术前准备的一部分，在此期间患者若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症应及时手术。手术治疗手术治疗分胆囊切除术和胆囊造口术两种。1.胆囊切除术：根据病情选择开腹或者腹腔镜胆囊切除术，必要时行胆总管切开探查加T管引流术。2.胆囊造口术：目的是减压和引流胆汁。主要用于年老体弱，合并严重心肺等内脏器官功能衰竭不能耐受手术的病人，或局部炎症水肿，粘连严重导致局部解剖不清的患者。待病情稳定，炎症消退后视病情决定是否择期行胆囊切除术。常见并发症：1.气肿性胆囊炎，是急性胆囊炎的变型，应及时进行外科手术治疗。2.开放性穿孔，是少见的并发症，死亡率可高达25%，应及时手术治疗，同时应用抗生素治疗感染。3.局限性穿孔，多数可施行胆囊切除术，严重者也可进行胆囊造瘘和脓肿引流术治疗。4.胆石性肠梗阻，该病极易延误诊断，故死亡率可达15-20%，一般给予手术治疗。预后：1、本病死亡率较低，约2%~3%，早发现早治疗是降低患者死亡率的关键。2、并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者预后较差，可导致病情反复或死亡，需严格遵照医嘱治疗和控制饮食。3、急性胆囊炎并发局限性穿孔，可通过手术治疗取得满意的疗效；并发游离性穿孔，则预后较差，病死率高达25%。