激痛点针刺疗法操作及启示

激痛点针刺疗法操作及启示激痛点针刺疗法操作及启示激痛点针刺疗法操作及启示激痛点针刺疗法操作及启示中国中医科学院针灸研究所彭增福激痛点理论认为，每一块肌肉中的激痛点均可产生特征性疼痛与感传痛。通平滑式触诊，钳捏式触诊及深部触诊方法，系统地检查，可以准确地定位激痛点。针刺时，在固定激痛点的基础上，使用较粗的针具，顺着肌纤维方向进行快速提插。可以快速、彻底地灭活激痛点。针刺后在辅以全方位的关节肌肉运动，及冷喷或热敷等措施，一般—3次即可灭活激痛点，解除疼痛。激痛点与传统针灸中的阿是穴十分相似，但是进一步研究发现，它与传统腧穴的解剖位置、针感、主治功能等方面有着相当大的重叠性；在治疗疼痛方面，这种西方激痛点针刺疗法较传统针刺疗法更好。根据有关激痛点针刺专著中提及的针刺要点进行了初步总结与归纳，并将之与传统针法进行了初步比较。这或许会对丰富传统针刺手法，将近一步提高临床针灸疗效带来一些有益的启示。1,针刺部位及其定位方法刺激部位的选择无疑直接关系到针刺的疗效，传统针灸以刺激穴位为主，穴位的位置大多是有一定的定位标准，是固定不变的，而激痛点的位置却因人，因病而异。激痛点是指按压时局部出现的敏感痛点，甚至可引起远端疼痛，有时还可以产生感传性植物神经症状及本体感觉障碍的部位。根据其形成部位的不同，可区分为肌筋膜性、肌腱性、皮肤性、韧带性或骨膜性激痛点等。它的产生常与肌筋膜性疼痛，神经根性疼痛及内脏性疼痛有关。它是激痛点针刺疗法的主要刺激部位。激痛点常位于肌腹中央、肌肉肌腱交界处、以及肌肉附着于骨骼处。每一块肌肉都可以产生独具特征性的疼痛与感传痛。正因为如此，医生可以通过病人对疼痛部位的描述，推断激痛点可能的位置。医师主要通过触诊，再辅以检查时病人对于疼痛的感受，以及检查时肉眼观察到的局部抽搐反应可确定其部位。检查时，先轻轻地触诊肌肉中的硬结，然后仔细寻找硬结中剧烈的点状压痛，该压痛点即激痛点。根据其激痛点所处位置的不同，触诊定位方法主要有3种；即平滑式触诊、钳捏式触诊与深部触诊。平滑式触诊，即以手指来回推动检查区的肌肉组织，以便仔细地寻找其中的条索状物或硬结。硬结直径一般为1—4cm，其大小主要与激痛点的活动性有关。这种方法主要用于浅表的肌肉，如斜方肌、股直肌、掌长肌等。钳捏式触诊，即在拇指与其它手指之间牢牢地钳捏住检查部位的肌肉组织，以前后推动的方式寻找其中的硬结。当确认这一硬结后，沿着其长度可定位出小结及其最大的压痛点，亦即激痛点。这种方法主要用于身体体表游离缘肌肉中激痛点的定位。如大圆肌、胸大肌外侧缘、肱三肌中的激痛点。当平滑式触诊及钳捏式触诊无法触及激痛点时，便需要采用深部触诊法。即；将手指放在检查区的皮肤表面，然后朝特定方向施加压力，当引起局部性的压痛，与患部感觉到的疼痛一致，并伴有相关的运动障碍时，它便可能是位于深部的激痛点。这一方法主要用于体内深层肌肉如腰大肌、腰方肌等激痛点的定位。对于激痛点的确认也有一定的临床标准，即（1）可触摸的硬结，通常位于肌纤维中央。(2)硬结上有剧烈的压痛小点。（3）按压小点会在再出现患者的疼痛及感传痛等症状。（4）关节的完全牵拉活动范围因疼痛受限。由于激痛点位于硬结之中，较为坚韧，针刺时易从针尖处滑开，因此，要穿刺激痛点，肌纤维要充分的张力，为此，针刺时应以押手将硬结牢牢地固定。传统针刺疗法以有固定的腧穴作为刺激部位，而腧穴定位都有一定的定位标准，因此，定位相对简单，易学易用。不过，肌肉疼痛等病证的针灸治疗，“以痛为腧”选取阿是穴是传统针灸的首要选穴原则，但是，历代医家对阿是穴的定义较为简单，至今仍缺乏一个公认的权威定义，对其定位方法的描述也十分简单，更没有对其诊断标准作出详细系统的阐述。因此，如果能直接将激痛点的相关理论引入针灸学，势必对进一步完善针灸腧穴理论起到重要推动作用。2针刺操作方法2.1针具的选择针具选择主要是医生个人的喜好与技术娴熟度而定。在激痛点针刺疗法中，较粗的针具能对所穿透的组织密度与质感，提供较好的触觉反馈。针具长度常以能足够碰到硬结中的激痛点为原则。一般而言，对于大部分浅表肌肉可用22号---26号40mm针具。而对痛觉过敏的患者，则可用28号针甚至30号针。使用细针时，常常难以清楚地感觉到针尖所穿过的组织，而针尖也较容易被致密的收缩结节所偏折。如果易出血，则选用28号针或30号针。30号针更具弹性，其针尖更易被收缩结节所偏折，无法提供触觉反馈以做精确的刺激。在较厚的皮下肌肉里，如臀大肌或脊椎旁肌，则通常需要22号50mm的毫针。一般22号70mm的针具通常可达到最深部肌肉的激痛点，如臀小肌及腰方肌，对于肥胖病人，有时可能需要90mm长的毫针。可见，激痛点针刺疗法所用针具较粗。因此，易发生晕针，还易产生针刺后疼痛及不适感，并有时可持续24小时以上，甚至2天。相对而言，为减轻针刺过程中的疼痛，传统针刺疗法的针具正向着精细化方向发展。目前一般使用28号至34号毫针。因此，只有在针刺手法过于粗暴的强烈刺激时，才会引起取针后疼痛感，即使有针后部适感，也很少会超过24小时。如果使用粗针强刺激，同样会易晕针，产生针后疼痛感，并持续多大十余天。但是，临床上为了提高疗效，许多针灸名家如王雪苔等仍主张用粗针治疗，而不赞成细针刺法。2．2针刺方向除了安全因素需要适当调整针刺方向外，传统针刺疗法虽然也有迎随补泻手法，围刺等针刺方向的变化，但更多的时候强调对腧穴进行直刺，并不强调与肌纤维走向的关系，至于对阿是穴刺法的系统描述，现代医家虽有提及，但远未系统化。不过，无独有偶，元代《窦太师针经》谓针刺天应穴，即阿是穴时，须“卧针刺之”。这就是说，对于阿是穴应用斜刺法。这一方法在近代得到了进一步发挥。多家研究证实，阿是穴斜刺优于直刺法。其《灵枢；官针》；“齐刺者，直入一，旁入二”、“合谷刺者、左右鸡足，针于分肉之间。这种“齐刺”三针刺一穴，“合谷刺”一穴多向透刺的刺灸法，应该就是一种主要朝向病灶区斜刺的方法。激痛点针刺疗法则明确强调进针与提插应该顺着肌纤维方向进行。因此，这需要操作者对肌肉解剖相当熟悉。对于表浅的激痛点，针刺时，将激痛点固定在两手指之间，并在距其1—2cm处进针，针尖与皮肤约成30度，顺着肌纤维方向刺入皮肤。采用钳捏式定位并固定激痛点，针刺时，须将激痛点牢牢地握在拇指与其余手指之间，针尖也沿着硬结中肌纤维方向直接刺入。2.3针刺手法为了预防针尖因患者突然的动作，如惊跳，打喷嚏，咳嗽等而刺入到不必要的组织或器官，激痛点针刺疗法更强调刺手必须紧紧地倚在患者身上。以拇指、食指持针，以中指、无名指紧贴患者针刺部位的皮肤。尤其是在上背部及胸部或其它主要脏器表面时，或当针尖朝向主要的动脉或神经时，这种方法尤为重要。传统针刺手法虽有各种提插、捻转、呼吸、迎随等不同补泻手法，但许多手法的实际疗效并未得到数临床医生的认同，而激痛点针刺疗法主要采用快速提插法。针刺提插速度以20—30次/min为宜。强调在固定硬结的基础之上，直接刺入其中的激痛点并快速提插。它即可避免因LTR引起的肌纤维损伤，又能轻易地刺透激痛点，诱发LTR，从而彻底灭活激痛点，如果肌肉的某一部分里会存在多个激痛点，且每个激痛点都有其独自的硬结，则应对该区域作扇行针刺，或围刺，以便灭活所有的激痛点。这种刺法便与传统的“合谷刺”及“围刺”法相似。笔者认为，如果能配合传统针刺的捻转等手法，将更有利于彻底地灭活激痛点，减少针刺的疼痛，进一步提高疗效。对于深部激痛点，针刺时，对准其最大压痛处的表面皮肤进行深刺。注意判断针尖的位置，以免伤及不必要的深部组织与重要器官。2.4刺激强度与效应激痛点针刺疗法强调，针刺时，针尖应完全穿透硬结区域，然后将针尖提至皮下组织，再第二次插进，如此反复，以便尽可能地灭活硬结中所有的激痛点，正因为如此，临床需要较粗的针具。如果针刺准确地刺入激痛点，常会出现LTR，同时，可能再出现病人的疼痛症状。而且，一旦出现LTR，出现症状便立即减轻。也就是说，对能否取得良好疗效非常关键。因此，反复提插针刺后不再出现LTR，才表明这一区域不再存在激痛点。在有效针刺后，激痛点的大部分特征会立即减轻或消失，如自发性疼痛及局部压痛，远端感传痛等均应减轻甚至消失。局部的硬结也变得明显松驰，触诊时硬结不再明显，更难诱发出LTR。传统针刺法有多种不同的刺激强度，手法繁多，较为复杂。如烧山火，透天凉等手法。临床多以病人局部出现酸麻胀重等得气感觉为度，如果能气至病所，将会取得更好的疗效。正所谓“气至而速效”“气速至而速效”.而医生多有针下沉紧的感觉。正如，《标幽赋》所述的“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉”。由此可见，在刺激强度方面，传统针刺疗法与新兴的激痛点针刺疗法有殊途同归之妙。如果能将传统针刺的捻转等手法用于激痛点针刺法。则可使针具更加精细化，从而减少针刺本身带来的疼痛与不适。2．5针刺后的辅助措施激痛点针刺治疗后，强调通过活动关节的方法，对相关肌肉进行适当的牵拉，以恢复相关肌肉的功能。如果针刺后未予牵拉，则可能导致治疗的失败。一般在针刺之后，病人应马上被针刺的每块肌肉做3—5次最大范围的主动运动。首次牵拉时，其活动范围末端通常有一定的僵硬感，但再次运动后，其僵硬感变会逐渐减轻。针刺后的牵拉，有助于使受累的肌纤维中的肌小节长度再度地均匀等长，以缓解其异常的张力，并解除其硬结。除这肌肉伸展疗法外，还可同时应用局部冷喷疗法进行局部麻醉，以减轻针刺后疼痛及加强镇痛效果，或应用热敷疗法，促进局部血液循环，加强代谢，以清除局部致痛的炎性物质等。传统针刺疗法虽然也有提及配合运动，但欠及系统与具体。不过，在针刺后常运用推拿按摩、灸疗、热敷与火罐其它辅助疗法，往往也许能提高其疗效。可见，针刺后的辅助措施方面，两种针刺疗法各具特色，完全可以互补。2．6疗程与疗效一般来说，病人所需要的就诊次数，取决于病人的状况以及医生的技巧与判断。如果激痛点未得到及时治疗，且症状一直持续，则所需要治疗次数可能会增加。耽搁时间越长，则所需要的次数就会越多，所需要的治疗时间也越久。因此，对于大部分慢性激痛点。可能需要多刺治疗，甚至长达数个月。在连续针刺期间，激痛点所致的疼痛与机能障碍会逐渐缓解。当肌腹与肌腱均存在激痛点时，两处均须要加以针刺。当功能相关的肌肉群里出现许多活动性激痛点时，则应尽可能将它们全部予以灭活。但每次刺激部位不宜太多，一般每次可选取5—1激痛点进行针刺。如果存在未被确认的持久性因素，如关节机能障碍等，可能会导致针刺疗效不佳，而且会很快复发。如果同时出现肌纤维痛症，治病次数也增加，一般每隔6---8周进行反复性针刺。对于病程不长的（急性的）肌筋膜疼痛综合症，如果没有持久性因素的作用及并发症状，激痛点针刺疗法一般1次即可明显缓解甚至消除疼痛，1—3次即可痊愈。如Lewit发现，正确的激痛点针刺治疗87%的病人可获得即时镇痛效果。31%的产生永久性镇痛疗效，仅有14%没有任何镇痛效果。而且，现有的RCF研究显示，在治疗腰痛、头痛及颈痛方面，这种激痛点针刺疗法疗效明显优于传统针刺疗法。3影响针刺疗效的因素在激痛点针刺疗法中，误诊或忽视其慢性致病因素，则可影响针刺疗效，对于病史较短的激痛点病征，如果针刺2—3次，仍未能改善疼痛，则需要重新仔细分析与寻找其慢性致病因素。否则，再重复针刺可能也不会有很好的疗效。如果仅在感传痛与感传压痛的区域里针刺，而不是激痛点本身针刺；或在激痛点或硬结附近针刺，但未刺中激痛点本身；针刺将仅可能获得短暂的缓解。如果针刺的部位是潜伏性激痛点，而非导致疼痛的活动性激痛点；或忽略了其它活动性激痛点，也不完全消除疼痛。针刺后如果未让患者做相关的活动，也在一定程度上会影响针刺的疗效。这些内容与传统针刺疗法也大同小异，如元..杜思敬的《敬生拔粹..针经摘英集》；“其病并依穴针灸，或有不愈者何？答曰；一则不中穴；二则虽中家，则刺之不及其分；三则虽及其分，气不至出针；四则虽气至，不明补泻。故其病成。”也就是说，正确的定位。恰当的针刺深度与针刺强度，及适当的针刺手法是针灸取效的关键。反之，便会影响针灸的疗效。这些都表明，针刺治疗做到有的放矢。4小结由上可见，