患者安全管理

患者安全管理神经内科王宝霞•安全是患者的基本需求。•护理工作首先要做到“不伤害”。•医疗护理质量管理的核心：患者安全。患者安全的现实•文献报道，美国、英国、澳大利亚、加拿大等国家，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%-16.6%。•每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。（十大死因列第八位）•医疗差错、隐患在我们身边随处可见。患者安全的现实•给病人发错药、打错针、输错血制品•本应外用的药液给病人静脉推注•给病人使用过期、变质甚至是从地上拣起的药物•患者在院内跌倒、坠床，导致脑出血，甚至死亡•……我们的认识:•谁都希望把工作做好•谁也不希望发生差错•谁人无过？期望:•不容易犯错的环境•错误能及时纠正的氛围•能从错误中学习成长的能力影响患者安全的因素有哪些：1、医务人员方面：2、患者及家属方面：3、医院环境中的有些方面：4、医院感染：5、药物的副作用：6、医疗设备故障：7、医学科学的局限性：1、医务人员方面：•医疗差错•急救及复苏技能掌握的熟练程度•对病人及家属履行知情告之不足•对病人有关诊疗措施风险程度的把握2、患者及家属方面：•隐瞒有关病史•病人擅自离院，在院外突发疾病或发生意外•对病情的知晓程度，对进一步诊疗措施的选择•对出院医嘱的知晓、理解程度3、医院环境中的有些方面：•停电•中心供氧、负压的中断•院内的行路安全问题4、医院感染：•是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。•严格做好手卫生、终末消毒、防止针刺伤等工作。5、药物的不良反应：•药品不良反应是指合格的药品在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。•尽可能避免或减少不良反应的措施——合理用药（高危、毒麻、双人核对）6、医疗设备安全管理：•要定期维护、保养、检查、维修，保持完整的备用状态。•如吸引器、氧气、儿科的暖温箱。•患者安全问题在全球范围内引起广泛关注。•2004年，WHO宣布世界患者安全联盟成立，定期发布患者安全目标，指引各国采取有效措施防范患者安全事件发生。•2006年10月，中国医院协会发布“2007年患者安全目标”。•在2014年8月，中国医院协会发布了《患者安全目标（2014-2015）》2009年中国患者安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全《患者安全目标（2014-2015）》（标红部分为新增内容）目标一严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四减少医院感染的风险目标五提高用药安全目标六强化临床“危急值”报告制度目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八加强医院全员急救培训，保障安全救治目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化目标十建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响•患者安全是评价护理质量的客观数据之一。•患者安全管理是新一轮等级医院评审的重要评价内容。•控制和管理不良事件，降低发生率，是做好服务、体现优质护理的前提。•所有护理人员都应重视不良事件的防范。•降低患者安全事件发生率的有效途径事件发生后妥善处置及时报告事件分析原因制定措施控制类似事件的发生2007年-2009年我院护理不良事件发生情况不良事件类型发生例数发生率发生科室坠床/跌倒1029%内一科、内三科、急诊科呼吸科、中医科、神经内科烫伤824%内一科、心内科、神内科内三科意外拔管515%内一科、内三科、神内科留置针感染412%内二科雾化吸入不良事件26%内一科自杀未遂26%内三科、呼吸内科窒息13%普外科体温表破裂皮肤损害13%中医科氧气表脱落13%心内科合计34排序事件类型发生例次上报科室1跌倒16内二科4、内一科3、消化科3、神经内科2、内三科1、眼科1、耳鼻喉科1、普内科12坠床4儿科1、脑系科1、普内科1、东血透室13意外拔管5普外科2、消化科1、ICU1、内二科14院内压疮4内二科3、神经内科15液体渗漏3肿瘤科1、儿科1、中医科16烫伤3内一1、内二科1、普内科17皮肤划伤3神经内科1、儿科1、普内18药物不良反应3内二科39给药差错2儿科1、呼吸科110血管通路不良事件2西区血透室211针刺伤2消化科212导尿致尿道损伤1急诊科113自杀未遂1脑系科114输血反应1肿瘤科1合计50例2013年不良事件汇总内容提要•不良事件的定义、分级、分类•不良事件报告系统•典型案例共享一、不良事件的定义、分级、分类什么是不良事件？•不良事件：(adverseevents)由于医疗系统管理问题导致患者受到伤害，这种伤害并非由患者本身疾病造成。由于伤害，导致患者需要额外的监护、治疗，住院时间延长，甚至导致患者死亡。•不良事件涵盖范围广，包括医疗、护理、后勤支持系统、设备、药品等范畴。•护理方面常见的不良事件有压疮、跌倒、坠床、烫伤、意外拔管、自杀、差错、缺陷等。不良事件分类•病人辨识事件•给药相关事件•导管相关事件•针刺伤事件•标本采集相关事件•手术事件•输血事件•意外伤害事件•………不良事件分级•警告事件（Ⅰ级）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。•不良后果事件（Ⅱ级）——在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。•未造成后果事件（Ⅲ级）——虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。•隐患事件（Ⅳ级）——由于及时发现错误，未形成事实。二、不良事件报告•不良事件报告系统对于防范不良事件发生、保障患者安全的积极作用已经被人们所肯定和接受。•为什么要报告？怎样报告？哪些事件需要报告？向哪报告？报告的途径？为什么要上报不良事件？从错误中学习不再犯相同的错误分析原因----分享经验----共同提高发现冰山下的隐患事件•重大伤害事件仅为冰山一角•潜在10-30件轻度伤害事件和600件隐患事件减少乳酪上存在的漏洞•不良事件的发生是多因素作用的结果。•事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。报告原则自愿性保密性非处罚性信息共享性不良事件的报告范围•原则上所有不良事件都要上报。•目前多数医院上报的事件以已发生的事件为主，隐患事件和未造成伤害的事件上报较少。隐患事件的报告有积极意义。•不良事件报告系统：强制报告：政府卫生部门内部报告系统：医疗机构内部自愿报告：行业性的协会或学术团体外部报告系统：医疗安全（不良）事件报告系统-----中国医院协会网上报时间•部分医院按照不良事件的分级不同，要求在不同时间内报告不良事件。•隐患事件、未造成伤害事件：一周内上报。•已发生的不良事件：24-72小时内上报。•警告事件：立即上报。报告的部门（内部报告）•护理不良事件-----报护理部•药物相关不良事件-----药剂部门•医疗设备、器械相关事件------设备管理部门•特殊感染事件、职业暴露事件-----感染管理科•其他------医务科等报告的方式（内部报告）---多种途径•打电话•手工填写不良事件报表•OA系统传送不良事件报表•信息系统直报报告之后，该做什么？•分析不良事件•查找根本原因•发布警示报告，警示教育医务人员•避免类似事件再次发生三、典型案例案例分析（坠床）•病例1患者，男性，80岁。因“支气管炎”于2008年8月14日收住入院。一级护理，既往有脑出血病史，有肢体活动障碍。8月25日凌晨4：30患者于睡眠中翻身时，不慎从病床上坠落，头部着地。家属立即通知医护人员，将患者唤醒，发现右枕部有一皮下血肿。即刻做CT和拍片，显示未见明显出血。局部给予冷敷。48小时后复查CT，无明显异常。8月27日，患者好转出院。患者家属未提出疑义。•原因分析安全防范意识欠缺。对发生坠床的高危人群及危险因素缺乏认识。防护措施欠缺，未安置护栏床。不会使用护栏。巡回病房不及时。如何改进？1.识别发生坠床/跌倒的高危人群。高龄患者。特别是有跌倒经历者。肢体活动障碍，行动不便者。生活不能自理者。意识不清，服用精神药品、降压药等，躁动者。高血压患者。婴幼儿。肥胖患者。视觉障碍、平衡机能障碍者。2.对病区所有病人定期进行评估，有危险因素者，重点关注，应就近安排床位，安排带护栏的床或采取其他防护措施。3.正确使用护栏床，要时刻注意操作后提起床栏，不能让护栏成为“摆设”。巡回时，注意护栏是否发挥作用。是否采取其他措施。4.警惕发生坠床/跌倒的高危时段。夜晚、凌晨、午间等患者睡眠期间、起床瞬间无人陪护时外出检查时保证高危时段内，护士有效地巡回病房。5.做好告知和宣教与家属进行沟通，共同保障患者的安全。做好和患者的沟通，部分老年患者自尊心强，不愿依赖别人，容易在翻身或活动时发生意外。应给予必要的生活帮助和护理。服用镇静、催眠、止痛、降压药物、精神科药物等之后，病人出现嗜睡、眩晕等反应。应向家属及患者告知，并加强巡回和观察。不要依赖家属或陪员。6.加强病区管理，提供安全的医疗环境。（病房、走廊、卫生间）保持地面干净无水迹。通道畅通、无障碍物、光线明亮。呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。浴室、卫生间有防滑设施。7、搬运患者时加强安全措施。正确使用平车、轮椅。平车、轮椅经常检查、维修，保持良好性能。8、防范坠床/跌倒造成恶性后果。骨折、脑出血、打翻热水瓶造成烫伤等。案例分析（烫伤）•病例2患者，男性，78岁，以脑梗塞于2009年3月收住入院。一级护理。因病房温度低，家属在患者右前臂安放一热水袋，夜间发现局部出现水疱，夜班护士未记录、上报，亦未交班，次日患者转科，被转入科室发现，施以换药等措施，随后护理部查房时发现。•原因分析护士安全防范意识不强，天气寒冷，未考虑到病人取暖问题，未采取积极措施防范热水袋使用的危险。对病人及家属的告知不足。护士巡视病房时观察不细致，未及时发现烫伤。交接班制度不落实。改进措施1、手术后、肢体感觉障碍、偏瘫、昏迷、意识不清的患者，易发生烫伤。2、环境温度变化时，应关注病人的感受。了解本病区患者使用取暖设施的情况（热水袋、电热毯、电暖气等）。3、对意识不清、肢体活动障碍、感觉迟钝的患者需要特别关注（警示卡）。慎用热水袋，可采用其他取暖设施。禁用热宝。4、做好告知和宣教工作。教给家属热水袋使用的方法和注意事项。告知病房内禁用电热毯、电炉、酒精炉等。5、交接班应详细、全面，及时掌握患者使用热水袋的情况。交接热水袋使用情况（时间、部位）并做记录。案例分析（窒息）•病例3患者，女，27岁。因“全身多处刀刺伤后疼痛、流血2小时”于2008年7月22日急诊收住入院。入院诊断为失血性休克、腹部开放性创伤、肝破裂、全身多发锐器伤。入院后急诊在全麻下行气管切开术、开腹探查术、肝破裂修补术。气管切开后放置一次性气管套管，呼吸机辅助呼吸，术后给予抗休克、抗感染、血液透析、补液、对症支持治疗。7月28日16：15，患者突然出现呼吸困难、窒息，经检查发现套管被粘痰阻塞，即刻更换金属套管，给予吸痰、吸氧，17：00血氧饱和度恢复至96%，生命体征平稳，之后增加雾化吸入次数，改进吸痰方法。8月1日起堵管48小时，患者呼吸功能良好，生命体征稳定，于8月4日拔管。患者经治疗后于8月28日痊愈出院。原因分析•技术层面的问题缺乏气道护理的专业知识。对一次性气管套管使用中容易出现的问题缺乏认识。（易发生痰痂阻塞、堵管困难）吸痰技术存在问题，未能达到有效吸痰的目的。观察不到位（不认知），未能发现套管阻塞的早期征象。•责任心缺乏、巡回不够案例分析（灌肠烫伤）•病例4患者，女性，68岁，以结肠炎于20