静脉用药配伍的稳定性

静脉用药配伍的稳定性2019/12/31静脉输液应用现状中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。---2012.9.7人民网中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶-3.3瓶的水平。---2009年发改委统计数据目前在发达国家医院输液比例约为50％，在我国医院输液比例约为80％，个别医院达90％。采用静脉药物给药非常普遍。静脉药物的过度使用不仅增加了医疗成本，同时存在较多不安全因素。用药品种多，输液治疗使用广泛，因此，我们要更加关注静脉用药调配稳定性及配伍变化的问题。2019/12/31配伍禁忌药物在进入人体之前所发生的物理化学反应，导致药效改变，即是“配伍禁忌”。配伍禁忌可分为药理学、化学和物理学方面的配伍禁忌。发生配伍禁忌，包括沉淀、结晶、变色以及药物与容器的相互作用，导致药物的生物利用度下降和药效降低。一旦沉淀物、结晶体进入微血管，将会引起栓塞，可能造成严重后果。2019/12/31影响药物配伍的因素因溶剂性质改变而引起的不溶盐离子效应沉淀反应溶剂的选择PH值得改变而引起的药物变化药物之间的氧化还原反应络合作用的影响水解作用的影响2019/12/31溶剂性质改变注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等。当这些非水性溶媒的注射剂加入输液（水溶液）中时，会由于溶媒组成的改变而析出药物。尼莫地平难溶于水，其注射液中加有25％的乙醇和17％的聚乙二醇，因此应缓慢加入充足的输液中，且室温不能太低；与乙醇不相溶的药物不能配伍，配好后应仔细检查有无沉淀析出。氢化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶剂为乙醇-水等容混合液，也必须在稀释时加以注意。氯霉素注射剂为乙醇甘油溶液（含25%乙醇，55%甘油或80%丙二醇），稀释需用足量溶剂(每支用100ml以上)，并充分混匀，防止氯霉素析出。地西泮注射液含40%丙二醇、10%乙醇，当与5%GS或0.9%NS或乳酸钠注射液配伍时易析出沉淀。2019/12/31盐离子效应盐析：两性霉素B、乳糖酸红霉素、胰岛素、血浆蛋白等与强电解质注射液如氯化钠、氯化钾、乳酸钠、钙剂可析出沉淀。2019/12/31氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星等为第三代喹诺酮类药物，是一种大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应而析出沉淀。因而禁与含氯离子的溶液配伍。甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质(如氯化钾)、地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶。盐离子效应2019/12/31盐离子效应凡属于胶体溶液型的注射剂，如两性霉素B、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射液，若与含有强电解质的注射液（如：NS、GS、氯化钾、乳酸钠、葡萄糖酸钙等）混合时，因盐类的离子效应，中和了胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀。胰岛素易与2价金属离子：钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物。脂肪乳与氯化钾配伍：脂肪乳是靠乳滴间阴离子的相互排斥作用达到稳定，故加入氯化钾会破坏这种平衡，使脂肪乳微粒聚集，降低药效并造成用药危险。2019/12/31钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀，钙离子除常用钙盐外，还存在于林格液、乳酸钠林格液、肝素钙等药物中。磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷腺苷、二磷酸果糖及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠(作为药液中的缓冲成分)等药物中；碳酸盐存在于部分药物的辅料中。沉淀反应2019/12/31头孢他啶注射剂中含有碳酸钠，与氯化钙、葡萄糖酸钙不能配伍，否则会生成沉淀。头孢曲松不稳定，与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，因而不宜与葡萄糖酸钙、林格液、乳酸林格液等含钙溶液配伍。头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，宜单独使用。沉淀反应2019/12/31头孢曲松钠不能与含钙注射液合用?国家食品药品监督管理局(SFDA)发出《关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知(急件)》。要求在头孢曲松钠制剂说明书中增加警示语:“本品不能加入哈特曼(乳酸钠林格注射液)以及林格(复方氯化钠注射液)等含钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。”沉淀反应2019/12/31溶剂的选择若有自备溶媒则使用自备溶媒。注射剂多以注射用水为制剂溶媒，少部分以非水溶媒为溶剂。粉针剂一般先用注射用水溶解，待其完全溶解后使用。2019/12/31红霉素乳糖酸盐，可溶于水，在注射用水中相当稳定，但在0.9％氯化钠注射液中溶解不良，如果用0.9％氯化钠注射液直接溶解药物，则可生成胶状物而不溶。如果将粉针溶于注射用水中，再加入至氯化钠液中，则可顺利溶解。有的注射用粉针都在配制时需要用特殊的溶剂溶解，例如硫普罗宁，配制时应用所附的专用溶剂溶解(5％碳酸氢钠溶液)后再加入到输液中。血凝酶也需要用配备的溶剂溶解，溶解后进一步稀释。因此对这些药物中配备的专用溶剂不要随便丢弃，或擅自用其他溶剂替代。溶剂的选择2019/12/31PH改变PH对药物稳定性影响极大，是注射剂的一个重要质控指标，不适当的PH不但影响药物的溶解度而且还影响药物的稳定性。2019/12/31品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值2019/12/31溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存两性霉素B两性霉素B脂质体万古霉素以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀释，一般浓度为0.1mg/ml，供静滴(不能以生理盐水稀释，因易产生沉淀)。速度10mg/hr以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀释至0.16～0.83mg/ml；速度1mg/kg/hr先以10ml注射用水溶解，再以生理盐水或5%葡萄糖液100～200ml稀释，缓慢静滴。24h内使用，滴注时应避光。溶液pH3～11时，可稳定24h。与大部分药物不相容，应单独使用。同“两性霉素B”室温下，在中性或酸性溶液中稳定。忌与地塞米松磷酸钠、肝素钠、各种头孢菌素、奥美拉唑、氨茶碱等混合使用2019/12/31不能用葡萄糖做溶媒的药物药物备注药物备注青霉素类(除苯唑西林)水解加速布美他尼析出结晶注射用阿莫西林克拉维酸钾配伍禁忌苯妥英钠pH＜4时不能完全溶解氨苄西林舒巴坦钠分解快肝素钠在pH＜6的溶液中很快失效美洛西西林舒巴坦钠酸(pH＜4)、碱(pH＞8)配伍禁忌碘解磷定葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状。头孢唑林析出沉淀腺苷钴胺配伍禁忌头孢哌酮钠低pH4析出沉淀依托泊苷细微沉淀伊曲康唑配伍禁忌羟基喜树碱沉淀厄他培南降解氨力农沉淀磺胺嘧啶钠注射液沉淀呋塞米析出结晶2019/12/31两性霉素B产生沉淀甲磺酸培氟沙星产生沉淀注射用利福霉素钠产生沉淀乳酸氟罗沙星产生沉淀注射用非格司亭配伍禁忌注射用卡铂配伍禁忌乳酸红霉素产生沉淀奥沙利铂不能与氯化物(包括各种浓度的氯化物溶液)或其它药物配伍洛铂氯化钠可使本药降解司莫司汀磷酸钠不可用氯化钠注射液稀释本药去甲肾上腺素本药宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，而不宜用氯化钠注射液稀释甘露醇避免与无机盐类药物（如氯化钠、氯化钾等）配伍，以免引起甘露醇结晶析出多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液稀释促皮质素不宜与中性及偏碱性的注射液配伍，如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等，以免产生混浊硫酸普拉睾酮不可用生理盐水溶解，可产生混浊。不能用氯化钠做溶媒的药物2019/12/31只能用5%GS，不能用0.9%NS的药物盐酸普罗帕酮Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用盐酸美西律Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用盐酸胺碘酮Na+可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用欣康酸碱配伍去甲肾上腺素酸碱配伍盐酸异丙肾上腺素酸碱配伍盐酸多巴胺酸碱配伍西地兰Na+可能增强西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的作用硝普钠增加血钠，不利于降压双嘧达莫不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射（说明书）2019/12/31只能用5%GS，不能用0.9%NS的药物盐酸溴己新酸碱配伍盐酸氨溴索尽可能用糖，在PH6.3时会发生沉淀氨茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用二羟丙茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用乙酰谷酰胺营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用胞磷胆碱营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用盐酸甲氯芬酯营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用培氟沙星Cl-能使培氟沙星沉淀美洛西林钠常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+阿洛西林钠两性霉素B常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+产生沉淀2019/12/31有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。酚类药物（如间羟胺、苯肾上腺素）以及儿茶酚胺类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲生上腺素、多巴胺等）均含有极易氧化的酚羟基结构。在光线、氧（空气）、氢氧离子（碱性PH）、重金属离子（如Cu2+、Fe2+、Zn2+等）、非质子化胺（如氨茶碱）以及温度等影响下、氧化成醌及其他产物而失活。在配制这类药物时，要慎重考虑影响因素及配伍药物的选择。氧化还原反应2019/12/31氧化还原反应维生素K类为一种弱氧化剂，若与还原剂维生素C配伍，则结构可被还原，从而失去止血作用。丹参注射液与维生素C注射液混合，可发生氧化还原反应，导致两者作用减退或消失。2019/12/31络合作用中草药注射液含有微量鞣质和蛋白质等具有双键化合物的成分，不应与氯化钠注射液、复方氯化钠注射液等含有电解质的输液配伍。这些微量杂质与电解质发生盐析或钙离子形成溶解度较小的络合物。这些络合物聚集、混合液体中微粒就会显著增加。当超过人体耐受的程度后，就会增加输液反应的可能性。四环素、β-内酰胺类抗生素能与多价金属离子（AL3+、Ca2+、Mg2+、Fe2+等)络合而失效。2019/12/31某些西药与某些中药成分发生络合反应，如四环素类、喹诺酮等药物与含金属离子的中药相配伍，产生难溶性的络合物，干扰药物的吸收，降低疗效。胞磷胆碱作为脑细胞复活剂，对大脑功能恢复，促进苏醒有一定作用，主要用于急性颅脑外伤和颅脑手术后的恢复。但是，胞磷胆碱的化学结构中含有磷酸根，易与钙离子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。络合作用2019/12/31水解反应一些药物的分子结构中含有易水解的酰胺（如氯霉素）、酯（如普鲁卡因等）、亚胺（如地西泮、利眠宁等）、内酰胺（如青霉素类和头孢菌素类）等一些不稳定的键、在酸、碱、二价金属离子、光、热、氧等条件催化下发生水解反应。2019/12/31β内酰胺类抗生素的分子中都以β内酰胺环为母体，该环在水溶液中极不稳定，容易发生降解反应。青霉素在近中性溶液中相对稳定，酸性或碱性可加速水解。因葡萄糖注射液(葡萄糖)pH为3.2～5.5，在5％葡萄糖中2小时、4小时分别降低效价8.94％、15.64％，因此宜加入生理盐水(盐水)或复方氯化钠溶液中。水解反应2019/12/31光敏感性有些药物对光敏感，需要避光使用2019/12/31需避光静脉滴注的药物药品通用名称说明书中规定注射用硝普纳在避光输液瓶中静脉滴注氟罗沙星甘露醇注射液避光缓慢静脉滴注氟罗沙星葡萄糖注射液避光缓慢静脉滴注依诺沙星注射液避光静脉滴注硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施注射用硫酸长春新碱冲入静脉时避免日光直接照射甲钴胺注射液见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光顺铂氯化钠注射液使用本品时应避光2019/12/31药品通用名称说明书中规定注射用对氨基水杨酸钠静脉滴注的溶液需新配，滴注时应避光注射用两性霉素B本品宜缓慢避光滴注注射用达卡巴嗪需临时配制，溶解后立即注射，并尽量避光注射用水溶性维生素本品加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光尼莫地平尼莫地平输液