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第1页，共12页新疆医科大学第一附属医院2008级2班任课教师：季学闻课程外科手术学基础题目外科手术基本功练习（缝合）学时讲授1实验4练习行课时间2011年月日课次第4次教材《外科手术学基础》陈孝平主编人民卫生出版社教具1、器械：有、无齿环钳各一把、拉钩2个、持针器2把、组织钳2把、弯止血钳5把、直止血钳5把、巾钳6把、有齿、无齿镊各2把、4号刀柄2个、弯盆2个、针盒1个、组织钳2把、线剪1把。2、布类：大包布、大被单、大棉垫、器械棉垫各一块、孔被一床，无菌巾6块，消毒纱布4块。3．2%的碘酒每台各一小缸、75%酒精每台各一小缸教学目的要求要求学生掌握各种常见外科缝合方法及用途，注意缝合的技巧（simpleinterruptedsuture，simplecontinuoussuture，figureofeightsuture，sutureligation，simpleinterruptedvarussuture，externalpures-stringsuture）教学重点难点及其解决方案教学重点：各种外科缝合方法及其用途教学难点：内翻缝合方法解决方案：先重点讲方法，后示教，结合教学录象参考资料《外科学》第六版吴在德主编人民卫生出版社实施情况小结教研室主任签名：年月日第2页，共12页新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段复习上次课内容：1、手术消毒的范围和顺序2、铺无菌巾单的步骤及注意事项第四章缝合缝合的目的是将已经切开或外伤离断的组织创缘相互对合，消灭死腔、起到止血及促进伤口早期愈合，重建器官结构或整形的作用。吻合和钉合也属于缝合的范畴，前者是指将空腔脏器或管道结构作对合性缝合，维持其连续性；后者则指不用缝线而是借助于特殊器械，即钉合器来完成缝合或吻合的操作方法，同样可以恢复器官组织结构的连续性。尽管钉合器的使用简化了手术操作，节省了手术时间，钉合后的伤口对合整齐，组织反应轻微，但是人体复杂的解剖关系不允许每个手术部位都使用钉合器；钉合器发生故障时，钉合不全可能导致严重的并发症，这就使得钉合器在临床上的应用范围受到一定的限制。临床手术过程中较常用的是手工缝合，手工缝合是外科必要的基本功之一。临床上使用的缝合方法有多种，根据缝合后切口两侧的对合状态可将基本缝合方法分为单纯对合缝合、内翻缝合和外翻缝合。根据缝线是否具有连续性而分为连续和间断缝合两种形式。使创缘两侧组织直接平行对合的缝合方法称为单纯对合缝合；使创缘两侧部分组织呈内翻状态，以保持伤口表面光滑的缝合方法称为内翻缝合。而外翻缝合则是使创缘的两侧部分组织呈外翻状态，被缝合或吻合的管腔结构内创面保持光滑。连续缝合是指用一根缝线缝合整个伤口，在缝合起针和末针各打一结。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线，创缘对合严密，止血彻底。缺点是逢线的一处折断可使整个伤口全部裂开，用于管道吻合时可能引起吻合口狭窄。间断缝合是指每缝一针打一个结，由多个独立的线结完成伤口的缝合。此法的优点是操作简单、易于掌握，伤口缝提问法5″理论讲解15″图3－9正确与错误的缝合正确缝合，对合整齐缝合太深，结扎太紧，皮缘内陷第3页，共12页新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段合十分牢固可靠，切口的张力由每个独立的结扣分担，一针拆开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。一、缝合的基本原则和要求（一）组织缝合的原则是：自深而浅并按层次进行严密而正确的对合，以求达到一期愈合。浅而短的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。（二）组织缝合的要求是：①缝合切口两侧组织时，缝线所包括的组织应是等量、对称和对合整齐。②组织缝合后不能留死腔。如仅缝合表层皮肤，使深层留有空隙，该空隙成为死腔，腔内可能出现积血或积液，不但延迟愈合过程，还可导致感染。③缝合时要注意针距与边距。打结的松紧要适度，使创缘要紧密相接、不割裂缝合部位的组织和不使结扎部位的组织发生缺血性坏死为原则（图3－9）。④应选用合适的缝线。二、常用缝合方法（一）单纯对合缝合（图3－10）1．单纯间断缝合（simpleinterruptedsuture）是最常用、最基本的缝合方法，每缝一针打一个结，各结互不相连。常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。2．单纯连续缝合法（simplecontinuoussuture）从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结。作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合。3．连续锁边缝合（lockstitch）亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。4．“8”字缝合（figureofeightsuture）缝合牢靠，不易滑脱。常用于肌肉、肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎（图3－11）。缝合太浅、残留死腔边距不等，两皮缘不在同一水平，对合错位手法示教15″贯穿缝扎第4页，共12页新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段5．皮内缝合（endothelialsuture）分为皮内间断缝合和皮内连续缝合（图3－12）。选用细小三角针和细丝线（0号或0/2号）或细的可吸收缝线．缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术缝合。6．减张缝合（retensionsuture）常用于较大张力切口的加固缝合。减少切口张力，如张力较大的腹部切口依常规方法缝合术后可能发生切口裂开，此时可在常规缝闭腹壁各层组织的同时，每间隔2～3针加缝一针减张缝合，针距3cm左右。其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，达腹直肌后鞘与腹膜之间出针，再从切口对侧的腹直肌后鞘与腹膜之间进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力（图3－13）。7．贯穿缝扎（sutureligation）此法多用于钳夹的组织较多及组织内有大血管，单纯结扎困难或线结滑脱导致再出血，如脾蒂的缝合结扎等。缝合要点是术者将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳下面的组织穿过缝针，绕过钳夹组织前或后在同一部位再穿过缝针收紧结扎，亦称贯穿“8”字缝扎。（二）内翻缝合法常用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。其优点是缝合后切缘成内翻状态，浆膜层紧密对合，有利于伤口粘连愈合；愈合后伤口表面光滑又减少了伤口与其邻近组织器官的粘连；内翻缝合防止了因粘膜外翻所致的伤口不愈或胃肠液、尿液外漏。但是，内翻过度有可能引起内腔狭窄。1．单纯间断全层内翻缝合（simpleinterruptedvarussuture）首先从一侧腔内粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针间断缝合“8”字缝合锁边缝合连续缝合第5页，共12页新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合。2．单纯连续全层内翻缝合（simplecontinuousyarnssuture）用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。3．连续全层平行褥式内翻缝合（Connell）适用于胃肠道前壁全层的吻合。其方法是开始第一针从一侧浆膜进针通过全层，对侧粘膜进针浆膜出针，打结之后，距线结0.3～0.4cm的一侧浆膜进针穿过肠壁全层，再从同侧肠壁粘膜进针，浆膜出针引出缝线；缝线达对侧肠壁相对应部位，同法进针和出针，收紧缝线使切缘内翻。如此连续缝合整个前壁后打结。同侧进、出针点距切缘0.2cm，进、出针点连线应与切缘平行。4．间断垂直褥式内翻缝合（Lembert）为胃肠道手术最常用的浆肌层内翻缝合法，可在胃肠道全层吻合后加固吻合口、减少张力。其特点是缝线穿行方向与切缘垂直．切线不穿透肠壁粘膜层。具体缝合方法是于距一侧切缘0.4～0.5cm处浆膜进针，缝针经浆肌层与粘膜层之间自同侧浆膜距切缘0.2cm处引出，跨吻合口于对侧距切缘0.2cm处浆膜进针．经浆肌层至粘膜层之间距切缘0.4～0.5cm处浆膜引出打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。5．间断水平褥式内翻缝合（Halsted）可用于胃肠道吻合口前壁浆肌层的缝合。进出针类似于Connell缝合，缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间，缝一针打一个结。6．连续水平褥式浆肌层内翻缝合（Cushing）可用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。第6页，共12页新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段7．荷包缝合（externalpures-stringsuture）是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。常用于阑尾残段的包埋，胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。8．半荷包缝合适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固。9．“U”字叠瓦褥式缝合适用于实质脏器的断面如肝、胰腺断面或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针；再从出针同侧包膜进针，穿脏器实质达对侧包膜出针，缝线两端在创缘的一侧打结。缝下一针时，进针点应在上一针结扎的范围以内，使相邻的两针重叠，通过组织之间的结扎，挤压创缘的管道结构，达到止血或防止液体露出。如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态（图3－14）。（三）外翻缝合法常用于血管的吻合和较松弛皮肤的吻合。血管吻合后吻合口两侧的血管边缘组织向外翻出，而血管内壁光滑，遗留线头少，避免血栓形成；也有人将此法应用于缝合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔内壁光滑，减少内脏与腹或胸壁的粘连；松弛的皮肤缝合后皮肤切缘外翻，真皮层和表皮层对合良好，利于皮肤伤口的愈合。1．间断垂直褥式外翻缝合（interruptedverticalmattresssuture）：可用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。方法是距切缘1cm处进针，穿过表皮和真皮，经皮下组织跨切口至对侧于距切缘1cm的对称点穿出，接着再从出针侧距切缘0.3cm处进针，对侧距切缘0.3cm处穿出皮肤，由4个进出针点连接的平面应于切口垂直，结扎使两侧皮缘外翻。第7页，共12页新疆医科大学第一附属医院教学过程、内容及时间分配教学方法与手段2．间断水平褥式外翻缝合（interruptedhorizontalmattresssuture）：适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。与连续水平褥式外翻缝合所不同的是此法每逢合一针便打一个结。3．连续水平褥式外翻缝合（continoushorizontalmattresssuture）：适用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。血管吻合的具体方法是采用无损伤血管针线，在吻合口的一端作对合缝合一针打结，接着距线结2～3mm于线结同侧血管外膜进针内膜出针，对侧内膜进针，外膜出针收紧缝线使切缘外翻。如此连续缝合整个吻合口后打结。同侧进、出针点连线应与切缘平行（图3－15）。三、缝合的注意事项（一）组织分层缝合、严密对合、勿留死腔，是保证伤口愈合的前提，不同的组织对合将致伤口不愈。如表皮对筋膜、空腔脏器的粘膜对浆膜、伤口深面积液等都是招致伤口延迟愈合及伤口感染的主要原因。（二）根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法。皮肤伤口的缝合宜选用三角针，软组织的缝合一般选用圆针。粗丝线可耐受较大的张力和避免脆性组织的割裂，细丝线可减少组织反应，可吸收缝线在伤口愈合后被机体组织吸收而不留异物，无损伤针线用于血管吻合可避免在血管内壁形成血肿。内翻缝合一般用于胃肠道和膀胱的缝合，既避免了粘膜外露所致的伤口不愈或瘘的形成，