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传染病学整理第一章总论传染病：是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。第一节感染与免疫一、感染的概念感染：病原体对人体侵犯的过程，即病原体和人体之间相互作用的过程。感染谱：病原体进入人体后可引起相互之间的作用。由于适应程度不同，在双方相互斗争的过程中可产生各种不同的表现，临床上称为感染谱。首发感染：人体初次被某种病原体感染称为首发感染。重复感染：人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染。混合感染：人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染。重叠感染：人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为重叠感染。二、感染过程的表现（一）清除病原体病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除，同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质将相应的病原体清除。（二）隐性感染指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显示出任何症状。（三）显性感染指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。（四）病原携带状态即无明显临床症状而携带病原体。（五）潜伏性感染潜伏期感染期间，病原体一般不排出体外（没有感染性），这是与病原携带状态不同之处。三、感染过程中病原体的作用取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能。致病能力包括以下几方面：（一）侵袭力：指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。（二）毒力（三）数量（四）变异性第三节传染病的流行过程及影响因素传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。一、流行过程的基本条件（一）、传染源：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。（二）、传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、血液体液传播。（三）、人群易感性：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。第四节传染病的特征一、基本特征（一）病原体：每种传染病都是由特异性病原体引起的。（二）传染性：这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。（三）流行病学特征散发性发病：当某传染病在某地的发病率仍处于常年水平时。流行：某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平。暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内。（四）感染后免疫二、临床特点（一）病程发展的阶段性1、潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。2、前驱期：从起病至症状明显开始为止的时期。3、症状明显期：顿挫型：某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者度过前驱期后可随机进入恢复期，临床上称为顿挫型，仅少部分患者进入症状明显期。4、恢复期：再燃：指当传染病患者的临床的症状和体征逐渐减轻。但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。（二）常见的症状与体征1、发热（1）发热程度：口腔温度为标准。低热：37.5~37.9度；中度发热：38~38.9度；高热：39~40.9度；超高热：体温在41度以上。（2）传染病的发热过程可分为3个阶段1）体温上升期：是指病人于病程中体温上升的时期。2）极期：是指体温上升至一定高度，然后持续一段较长时间的时期。3）体温下降期：是指升高的体温缓慢或快速下降的时期。（3）热型及其意义：1）稽留热：体温升高达39度以上而且24小时相差不超过1度，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。2）弛张热：24小时体温相差超过1度，但最低点未达正常水平，常见于败血症。3）间歇热：24小时内体温波动于高热与正常体温之下，可见于疟疾、败血症等。4）回归热：是指高温持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，见于回归热等。5）不规则热：是指发热病人的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症等。2、发疹水痘、风疹多于病程的第一日出皮疹，猩红热多余第二日，麻疹多余第三日，斑疹伤寒多余第五日、伤寒多余第六日等。3、毒血症状毒血症－病原体的毒素和代谢产物进入血液。菌血症－病原体进入血液，但不出现明显症状。败血症－病原体不断侵入血液，在血中生长繁殖引起全身性感染及中毒症状。脓毒血症－除败血症外，病原菌在各组织、血管中引起转移性、多发性脓肿。第三章病毒感染性疾病第一节病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。【病原学】（一）甲型肝炎病毒1、病原学、形态结构：●单股正链RNA病毒●为20面对称体●电镜下可见实心和空心两种颗粒●可分为7个基因型2、抵抗力：•耐酸、耐碱、耐乙醚。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活。•HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象，对热和紫外线敏感，100℃1分钟可使病毒灭活。3、病毒分型和抗原抗体系统•仅有一个血清型和一个抗原抗体系统•抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。即过去感染的标志。（二）乙型肝炎病毒1、病原学HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。鸭乙型肝炎病毒则是同科中禽嗜肝DNA病毒属。HBV形态结构：大球形颗粒（Dane颗粒）（为完整的HBV病毒）、小球形颗粒（数量最多）、管形颗粒。（后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。）2、HBV基因组结构3、HBV血清标志物及其临床意义（1）表面抗原抗体系统（HBsAg和抗-HBs）HBsAg：出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBsAg有抗原性而无传染性抗HBs：出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。抗HBs阳性—感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。（2）e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）HBeAg：•HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，HBeAg是病毒复制和传染性的标志。血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右。•HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。抗HBe：出现时间：随着HBeAg的消失而出现。抗-HBe的出现标志着病毒复制减少或终止、传染性降低或消失，病情开始恢复。抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性血清转换：HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。大三阳：两对半：（3）核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）•HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg，HBcAg阳性---存在病毒颗粒，具有传染性。（HBcAg的免疫原性最强）•抗-HBc持续阳性抗HBc-IgM（持续时间6~8个月）：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG（可终身阳性）：凡“有过”HBV感染者均可阳性。（4）HBVDNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据（5）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶。也是直接反应病毒复制、传染性的指标之一（6）HBxAg：也可作为病毒复制的标志。4、抵抗力：HBV对外界环境抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。（三）丙型肝炎病毒：丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型1、病原学：黄病毒科丙型肝炎病毒属2、HCV形态特征：HCV为单股正链RNA病毒，9400个核苷酸。病毒直径30～60nm，球形，与黄病毒相似，归为黄病毒科。3、HCV基因组结构：基因组两侧分别为5’和3’非编码区，中间为ORF，编码区从5’端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。4、抗-HCV：抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和传染性的直接证据。5、抵抗力：抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。（四）丁型肝炎病毒1、形态结构：HDV，又称δ因子，是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。2、HDAg和抗-HDV•HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。•抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。慢性HDV感染时，二种抗体可同时存在。（五）戊型肝炎病毒1、形态结构戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎。为无包膜球形颗粒。HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。2、抗原抗体系统抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。戊肝，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。3、抵抗力：HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。（六）其他相关病毒五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG【流行病学】（一）甲型肝炎1、传染源：主要为急性患者和隐性感染者。粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。发病后3-4周，基本无传染性。2、传播途径：粪—口传播散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。3、易感人群及免疫力：抗HAV阴性者。好发于儿童与青少年。感染后免疫力持久。六个月以下的婴儿不易感。4、流行特点（二）乙型肝炎1、传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关，（HBeAg，HBVDNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。2、传播途径：母婴传播，在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源；血液体液传播；其他。3、人群易感性：•人对HBV普遍易感。•人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁；高发病区：4～8岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。4、流行病学特征（三）丙型肝炎传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCVRNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因此即使HCVRNA阴性仍不能排除有传染性，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。传播途径：血液、体液传播，性传播，垂直传播易感人群：普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫。抗－HCV抗体是非保护性抗体，HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。（四）丁型肝炎1、传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。HDAg和抗－HD阳性代表有传染性。2、传播途径：同HBV3、易感人群：co-infction未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群（五）戊型肝炎1、传染源：主要为潜伏期未和急性期病人。以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。2、传播途径：主要经粪一口途径