分级诊疗双向转诊单(附件1、2)

-1-附件1博白县径口镇三育卫生院分级诊疗双向转诊单存根患者姓名性别年龄（门诊就诊卡号或住院号）家庭住址联系电话转诊日期年月日转诊形式：上转□下转□同级转□转入医疗机构名称。-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------博白县径口镇三育卫生院分级诊疗双向转诊单（上转□下转□同级转□）：现有患者性别年龄因病情需要转入贵单位，请予以接诊。主要诊断及转诊意见（另附相关病例资料）：医师（签名）：（医疗机构盖章）年月日-2-附件2博白县径口镇三育卫生院分级诊疗双向转诊登记表时间患者姓名性别年龄电话住址主要诊断转出医疗机构（本机构接收时填写）转入医疗机构（本机构转出时填写）上转下转同级