肝癌微波消融术2

肝癌微波消融术目录1概念2适应症和禁忌症3特点4术前准备5操作方法6术中护理7术后护理8并发症原发性肝癌和转移性肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类的健康，发现时多属中晚期，缺乏有效的治疗手段。目前最直接、最彻底的方法众推手术切除，但由于肿瘤过大、位置不当、肝硬化、肝功能差或合并心功能不全等原因，仅存20%左右可手术切除。但手术复发率较高，而放、化疗均达不到彻底杀灭肿瘤的目的。目前影像引导下的微波消融治疗在肝癌的临床治疗应用以较为成熟，并取得了很好的远期效果。，尤其是对于≤3cm的小肝癌，微博与射频消融的效果相当，取得了和手术相同的临床疗效。因此大力发展和规范肝癌的局部消融治疗，对提高肝癌的治疗水平以及延长患者生命有重要的临床价值。方法微波消融治疗方式主要包括超声引导下经皮微波消融治疗。术中微波消融治疗。腹腔镜下微波消融治疗。经皮肝穿微波消融治疗是最常采用的一种治疗方式，其优点是定位准确、实时监测，且无放射性损伤、成本低廉、操作简便。适应症不愿意手术的小肝癌患者各种原因不能手术切除者、术后复发者、年老体弱不宜手术者、其他部位有转移者；肝癌合并肝硬化（Child分级A级、B级）癌灶小，局限者；复发性肝癌或手术未能切除或术后残留；转移性肝癌直径≤6cm，数目≤4枚；对大肝癌采用双导多点多部位分段凝固也起到较好疗效。较大肿瘤或中晚期肿瘤减瘤。微波消融治疗肝癌适应症较广，一般可用于直径直径≤6cm的单发结节，或多发结节数目≤4枚；且肿瘤位置合适，Child分级一般为A级或B级，C级则应特别慎重。一般要求血小板计数＞5万，凝血酶原时间（PT）＜20秒，凝血酶原活动度（PA）＞50%。根据不同病情及治疗目的不同，适应症可分为三类：根治性治疗、亚根治性治疗及姑息性治疗。1、根治性治疗单发肿瘤，肿瘤最大直径≤5cm；多发肿瘤，肿瘤数目≤3个，肿瘤最大直径≤3cm；无全身或局部转移；距周边重要结构（如肝门结构、胆囊、左右肝管、胃肠等）≥0.5cm；肝功能Child分级A级或B级，无腹水或少量腹水。2、亚根治性治疗单发肿瘤，肿瘤最大直径≥5cm，但一般≤8cm，可先行肝动脉导管栓塞化疗，阻断肿瘤血管，再行微波治疗；多发肿瘤，肿瘤数目≤5个，肿瘤最大直径≤5cm，如血供不丰富，可直接微波治疗；如血供丰富，可先行肝动脉导管栓塞化疗，再行微波治疗；伴门脉癌栓，癌栓局限于门静脉三级分支以下，通过微波可直接阻断该段血流，先消融癌栓，在消融病灶肝转移癌需结合全身化疗或内分泌治疗，并应注意原发灶的治疗；肿瘤靠近肝门部胆管、胃肠管时，为预防外微波高温区造成上述结构的损伤，或肿瘤靠近大血管时，形成“冷区”，科先行肿瘤局部化学消融治疗，再行微波消融治疗。3、姑息性治疗治疗目的主要是降低肿瘤负荷，以减缓病情，减少痛苦并延长生命，属姑息性治疗。此类患者往往病情重、肿瘤大、肿瘤数目较多，微波消融治疗中首先要考虑安全性，酌情进行减瘤治疗。每次消融体积不宜过大，治疗肿瘤数目不宜过多，注重对肿瘤周边的消融和肿瘤内部滋养血管的凝固。禁忌症严重的黄疸、腹水，或大量腹水经保肝、利尿等治疗后肝前仍有较多腹水；严重出血倾向，血小板＜7万，凝血酶原活动度（PA）＜40%，经输血、给予止血等治疗仍无改善严重肝肾功能损害者（肝功能ChildC级）；弥漫性肝癌；巨块型肝癌或肿瘤体积过大如超过肝脏体积的2/3；特殊部位如靠近胆囊、大血管、胆管和肠管者应慎重，对这些区域局部可注射热蒸馏水、和无水酒精等，远离这些区域用微波消融治疗；有其他部位的急性或活动性的感染病变，待感染控制后方可治疗。特点(1)微创。经皮穿刺治疗可在局麻下完成，患者反应轻微，大多数患者在治疗当天可下床活动进食。(2)对于直径5cm的肿瘤，治疗效果与手术切除相仿，可达到局部根治的标准。(3)适于反复多次治疗，对于多发和复发性肿瘤更能显示出微波治疗的优越性。(4)避免了切除治疗过程中挤压和触摸肿瘤可能会引起的医源性转移。术前护理(1)心理护理。大多数患者对微波消融治疗认识不足，导致心理恐惧和焦虑，害怕疼痛，担心治疗效果，因此我们向患者讲解手术治疗过程及注意事项，使患者了解该手术创伤小，恢复快，使其以最佳的心态迎接手术。(2)肝癌患者多是在肝硬化基础上发展而形成的肝硬化患者肝脏体积比较小，肠管易于覆盖肝表面，为了避免术中损伤相邻脏器和刺激引起呕吐。所以要求患者术前需禁食。术前准备术前常规超声或CT检查详细了解病变情况，诊断困难者超声引导下穿刺活检明确病理学诊断；血尿便常规及出凝血时间应特别注意血小板和白细胞，血小板＞4万，白细胞＞2万的前提下进行；凝血五项包括血浆凝血酶原时间（PT）、血浆部分凝血酶原时间（APTT）、血浆凝血酶原活动度（PA）、血浆纤维蛋白原（FIB）、国际标准化比值（INR）五项。要求凝血酶原时间（PT）＜30秒，凝血酶原活动度（PA）＞40%；肝功能及血清酶学检查要求纠正低蛋白（治疗前血清白蛋白＞25g/L）、保肝利胆（治疗前血清总胆红素＜50μmol/L）。有腹水者现给予利尿，输蛋白及中药治疗。肿瘤标志物包括AFP、CEA、及CA19-9等的变化；糖尿病患者测血糖，药物控制血糖＜8mmol/L；血压接近正常水平方可进行治疗50岁以上患者应查心肺肾功能、血糖、心电图和胸片。对应心梗或极度紧张者术加用镇静剂和止痛药；病情较重者建立静脉通道；消融前评估包括：一般情况；分期、活检结果；消融指征、纳入标准、排除标准；患者功能状态；可能发生的并发症；超声检查确定穿刺点及穿刺路径，做好体表标志。术前准备术前病例讨论，选择并制定最佳治疗方法和方案；根据仪器特点及肿瘤大小、部位决定穿刺电极数及治疗方案；仪器和消融设备选择、调试，准备并消毒所需器械；签订手术知情同意书；术前禁食水8小时；术前可予基础麻醉镇静剂和止痛药，如肌注地西泮10mg、哌替啶50mg。操作方法首先建立静脉通道，予心电监护、吸氧。具体操作（1）微波电极直接插入法：可选取平卧位、右侧卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉或加静脉麻醉，超声引导下穿刺导入微波电极到预定肿瘤部位，开启微波机，依据肿块大小和患者情况选择不同功率、作用时间和进针次数。常选用功率40～60W，作用时间300～1800秒。根据肿瘤形态、大小布针，对大肿瘤分次从不同方向多点多部位分段凝固，多点组合，合理布针，保证足够的凝固时间，并凝固肿瘤滋养血管。若肿瘤直径为D，则设计微波热肠的范围为D+1。直径3cm以下肿瘤行单点消融；直径3～5cm肿瘤行2～4点消融。消融结束，边退针边凝固针道，防止针道转移和出血。（2）引导针法：首先超声引导下将14G引导针插入预定肿瘤部位，抽出针芯导入微波天线，使肿瘤区有一定长度的裸露芯线，前端至少裸露2.7cm。治疗过程中注意保护肝门、胆囊、大血管、胆管及肠管等重要结构；应保证微波天线裸露端完全位于肝实质内，，浅表肿瘤可加用皮肤保护套管，以预防皮肤烫伤。原则上选择至少经过1cm的正常肝组织进入肿瘤实质；当肿瘤位于肝表面时，应尽可能选择较大角度穿刺肿瘤。术中护理患者取仰卧位，治疗侧略抬高，记录穿刺部位、穿刺点数。(2)该手术是电极式粗针震荡加热技术，为减轻患者术中疼痛，术前30min肌内注射苯巴比妥100mg和哌替啶(度冷丁)50-100mg。术后护理(1)心理护理。加强与患者的沟通，解释术后可能会出现右上腹不适、发热等症状，不必紧张，多数为治疗反应，一般l天后消失，症状严重者呵对症处理。(2)观�察生命体征及腹部情况。①血压和心率。术后监测血压和心率1次／h，6h后改为每2h测1次，以观察是否有出血现象，密切观察有无剧烈腹痛、腹部压痛、移动性浊音、血压下降、脉速及大汗淋漓等腹腔内出血现象，密切观察病情观察患者面色、心率、心律及血压的变化，及时设定射频功率，准确记录射频治疗时间。在治疗过程中，嘱患者严格保持固定体位，以保证穿刺部位准确，及时询问其感受。术中会出现轻度的不良反应，主要表现为肝区、剑突下及右肩背部疼痛和出汗多，给予心理安慰及局部按摩后能够缓解。1、体温。术后第2天患者均出现不同程度的发热现象，这是由于肿瘤坏死组织吸收引起的。此时患者无中毒症状，自细胞总数上升，多为10×109／L，但中性粒细胞核左移不明显¨j。此时应向患者解释发热原因，密切观察体温变化，体温38℃时可不予特殊处理，但当体温超过38．5℃时，应给予物理或药物降温，出汗多时应及时更换床单、衣裤，保持皮肤清洁舒适，嘱患者多饮水，保持口腔清洁，加强基础护理，一般5～7d体温可恢复正常。并发症1、发热治疗后一周内可发热，是由于肿瘤凝固坏死后其分解产物吸收所致，一般在37.3℃～38.5℃。如超过39℃，需注意有无感染征象；2、疼痛与烧灼刺激有关；3、转氨酶升高和黄疸指数升高考虑肿瘤及周边正常组织坏死所致，一般1～2周可恢复；4、胸水多为反应性，一般出现在右肝肿瘤尤其是近膈肌者，可于术后2～3周吸收；5、少量腹水与微波刺激腹膜及局部渗出有关6、出血肝被膜下少量出血多见，消融时注意避免损伤大血管，消融结束后超声检查及时发现出血是预防和早期治疗的关键；7、皮肤烫伤；8、恶心；9、文献报道有散发的针道种植、肠瘘、胆瘘及腹腔内大出血等术后严重并发症。观察治疗效果有效性的临床依据：肝区肿疼消失或明显减轻；精神好转、食欲增加、乏力减轻或消失、体重增加；甲胎蛋白的含量均有不同程度下降，部分恢复正常；同时可结合超声造影、增强CT或核磁共振等进行疗效评价。