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安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册人伤理赔操作手册内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册前言随着医疗费用的日益高涨和人身损害赔偿标准的提高，人员伤亡的保险赔偿金额在整个车险的总赔偿金额中的占比越来越高，已经成为影响保险公司车险经营成败的重要因素。各家保险公司为控制人伤费用的赔付水平，都加大了资源的投入，在人伤的用药监督、人伤调解、医疗费用和人身损害赔偿金审核标准等方面制定了严格的操作规范和执行标准，但是这些标准承接在人伤被动理赔管理模式上并没有解决当前人伤赔付案均升高和人伤诉讼升高的现状，相反随做人们的维权意识加强，传统的后置审核扣减导致越来越多的诉讼和客户满意度下降。为进一步梳理各地人身损害赔偿标准、诉讼案件审理特点，制订更加完备的人伤理赔操作规范，指导分支机构和前端理赔人员正确处理人伤案件，严格规范人伤案件的前置调查作业标准和调解标准，进而降低车险和意外险的赔付成本，总公司客服事业部组织公司人伤专家编写了《安邦财险人伤理赔操作手册》。《安邦财险人伤理赔操作手册》针对医学基础、意外人伤医疗的特点做了详细讲解，方便初学者和非医疗专业的人员掌握常见人伤案件的特点和调查要点；本手册还重点介绍了人伤案件的调查、跟踪操作规范，明确了人身损害赔偿的审核要点和审核标准，是人伤调查、跟踪和审核人员的工作指引和操作典范。内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册本手册在编写过程中，不断听取分支机构和人伤审核人员的意见，经过编写小组的多次辩论，最终成文。在内容安排上，力求列出人伤调查岗位最基础、最基本的知识，收集更加齐全的法律法规和相关赔偿标准，为其实务工作和人伤前置处理提供具体帮助；在组织结构上，本手册力求重点突出、脉络清晰；在语言文字上，力求通俗易懂。《安邦财险人伤理赔操作手册》的编写和编纂工作中得到了总公司各部门、分支机构同仁的大力支持和帮助，深表感谢！《安邦财险人伤理赔操作手册》编写工作小组二0一一年四月.北京内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册目录21011前言第一篇医学基础知识第一章人体结构一、医学基础知识概述二、骨及骨连接（运动系统）三、骨骼肌（运动系统）四、牙的构成和分布五、眼耳鼻的构造六、胸膜的结构和组成七、脊神经的结构和组成第二章道路交通事故常见损伤及特点一、颅脑损伤二、脊柱和脊髓损伤三、四肢骨折四、关节损伤五、视神经损伤六、周围神经损伤第三章伤残鉴定操作规范一、智力缺损与精神障碍二、外伤性癫痫三、颅骨损伤（缺损）四、言语障碍五、面瘫六、口腔与颌面部损伤七、眼损伤和视觉功能障碍八、耳损伤与听觉功能障碍九、颈部损伤十、胸部损伤十一、腹部损伤十二、盆部损伤内部资料请勿外传111229343539404343515659676770707275767879818486888990安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册十三、大小便失禁与阴茎勃起功能障碍十四、脊柱、四肢骨折十五、肢体瘫痪与躯体感觉缺失十六、肢体缺失与功能障碍十七、手足损伤十八、皮肤损伤第二篇车险人伤理赔规范第一章车险人伤理赔总则一、车险人伤事故案件特点二、车险人伤案件理赔的常见问题三、车险人伤理赔的常用方法第二章人伤理赔的原则一、主动迅速原则二、客观合理原则三、调解为主原则四、减损增效原则第三章人伤理赔流程及操作规范一、人伤理赔总流程图二、人伤理赔各环节操作规范三、特殊人伤案件的处理规范第四章车险人伤调查操作规范及要点一、人伤调查的基本步骤二、人伤调查的方法和技巧三、人伤调查的时效及系统操作要求四、履行告知义务五、人伤调查常用的规范话术第五章车险人伤案件审核标准一、医疗费的审核标准二、误工费的审核标准三、护理费的审核四、交通费的审核标准939599103113116120121121122123124124125125125126126126130132132139141142144145145152155159内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册五、住宿费的审核标准六、住院伙食补助费的审核标准七、营养费的审核标准八、残疾赔偿金的审核标准九、残疾辅助器具费的审核标准十、丧葬费的审核标准十一、死亡赔偿金的审核标准十二、被扶养人生活费的审核标准十三、后续治疗费的审核标准十四、精神抚慰金的审核标准第六章人伤调解操作规范一、人伤性调解的定义二、人伤调解的原则三、人伤调解案件的分类四、现场一次性调解案件的处理规范五、普通调解案件的处理规范六、人伤调解的方法和技巧七、人伤调解相关单证160161162164169172172174180181184184184184184185188192196第七章附件--人伤理赔常用法律规范附件一：《国家基本医疗保险诊疗项目范围》附件二：国家基本医疗保险和工伤保险药品目录附件三：人身损害受伤人员误工损失日评定标准附件四、人体损伤程度鉴定标准附件五：职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准第八章人伤理赔常用表格及理赔单证第三篇意外险理赔规范一、重合同守信用、实事求是原则二、及时、主动、准确、合理原则三、保密原则四、回避原则五、服从审核原则内部资料请勿外传196198206219226237250251251251251251安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册第二章意外险人伤理赔流程一、意外险理赔总流程二、意外险理赔作业流程第三章意外险人伤理赔标准一、受理报案二、派工三、查勘四、立案五、索赔材料受理六、人伤费用的审核及理算七、核赔八、结案、给付和后续作业规则第四章意外险人伤理赔常见问题及处理技巧一、条款常见名词的理解二、索赔时效三、意外险欺诈案件的认定四、无效合同的认定五、医疗费复印件使用的操作方法六、医疗费票据遗失或被盗的处理七、合理医疗与过度医疗八、医疗费用多重给付的常见情况及处理九、就医时间超过保险期间的处理十、残疾鉴定十一、脑死亡（临床）十二、失踪处理十三、特殊案件的理赔处理第五章意外险人伤理赔案例一、激发性故意杀人案例二、典型交通事故案例三、溺水死亡案例第六章意外险理赔相关附件内部资料请勿外传251251251253253255255258259261269270272272273273274274275275276276276277277277279279280280281安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册附件一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表附件二、意外险理赔案卷目录附件三、意外险常用表格第四篇人伤诉讼案件的处理规范第一章人伤诉讼案件的处理流程一、人伤诉讼案件的处理流程图二、人伤诉讼案件各环节的处理规范第二章人伤诉讼案件的管理一、诉前管理二、诉中管理三、诉后管理第三章各地法院人伤案件审理特点一、浙江省宁波市人身损害赔偿司法惯例二、江苏省人身损害赔偿司法惯例三、浙江省杭州市人身损害赔偿司法惯例四、河南省人身损害赔偿司法惯例五、广东省广州市人身损害赔偿司法惯例六、河北省石家庄市人身损害赔偿司法惯例七、辽宁省人身损害赔偿司法惯例八、深圳市人身损害赔偿司法惯例九、陕西省宝鸡市人身损害赔偿司法惯例十、安徽省人身损害赔偿司法惯例十一、江西省南昌市人身损害赔偿司法惯例十二、黑龙江省人身损害赔偿司法惯例十三、天津市人身损害赔偿司法惯例十四、海南省人身损害赔偿司法惯例十五、宁夏回族自治区人身损害赔偿司法惯例十六、山东省青岛市人身损害赔偿司法惯例第四章典型诉讼案例分析一、三者虚假伤残鉴定，保险人依法拒赔二、科学分析伤残与事故的关联性，保险人合理减损内部资料请勿外传282284284300301301302312312313313314314315316317318319320321322323324325326327328329330330331安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册三、提供无效居住地证明材料，保险人依法减损四、依法合理调解，避免诉讼判决，合理减损第五篇人伤案件中相关法律法规摘要及释义一、《中华人民共和国保险法》摘要及释义二、《中华人民共和国道路交通安全法》摘要及释义三、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》摘要及释义四、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）摘要及释义332333335336336338339五、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释《（〔2001〕7号）摘要及释义六、《中华人民共和国民法通则》摘要及释义七、《中华人民共和国民事诉讼法》摘要及释义343343344八、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见（法发[92]）22号）摘要及释义九、《中华人民共和国婚姻法》摘要及释义十、国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定344344346十一、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》十二、《中华人民共和国继承法》摘要及释义350353十三《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释200133号）摘要及释义354十四、《中华人民共和国侵权责任法》摘要及释义355内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册第一篇医学基础知识车险人伤案件的查勘、调查以及费用审核等工作主要是针对医疗费用、医疗方案的预估和甄别，这些岗位不仅需要专业的保险理赔知识，更需要具备精炼的医学基础，才能公正、公平的核定理赔金额。人体的结构由哪些部分组成？常见的意外损伤有哪些，这些意外损伤的特点又是什么，如何判定意外损伤与保险事故的关系，哪些意外损伤会导致评残，评残的标准又是什么？通过本篇的内容，将为你一一解答。内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册第一章一、医学基础知识概述（一）人体组成1、细胞人体结构细胞是组成人体的最基本的结构和功能单位。2、组织组织由形态相似、功能相近的细胞借细胞间质结合在一起而构成。3、器官几种不同的组织相互结合成具有一定的形态、完成一定功能的器官。4、系统功能相关的器官按顺序连在一起构成系统。人体有九大系统：运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉系统、神经系统、内分泌系统。（二）常用术语1、标准姿势标准姿势又称解剖学姿势，即：身体直立，两眼平视，上肢下垂，下肢并拢，手掌足尖向前。2、方位术语上、下；颅侧、尾侧；前（腹侧）、后（背侧）；内侧、外侧；内、外；浅、深；近侧、远侧；尺侧、桡侧；胫侧腓侧；左、右；垂直、水平、中央等。3、轴和面均为假想。轴：包括矢状轴、冠状轴、垂直轴。面：包括矢状面、冠状面、水平面。内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册二、骨及骨连接（运动系统）（一）概述1、运动系统的组成运动系统由骨、骨连结和骨骼肌组成,骨借骨连结构成整体的支架即骨骼，肌附着于骨。2、运动系统功能在运动中骨起杠杆作用，关节为枢纽,骨骼肌为动力。共同完成支持人体、保护内脏及运动的功能。（二）骨及骨连结1、骨的形态分类骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。2、骨的部位分类成人骨共206块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑颅骨和面颅骨，共23块，躯干骨共51块，四肢骨共126块，另有3对听小骨位于颞骨内内部资料请勿外传安邦财产保险股份有限公司人伤理赔操作手册3、骨的构造骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。(1)骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。①骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的表面。②骨松质，由骨小梁构成，位于骨的内部。(2)骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。(3)骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。在骨的生长、发生、修复和改建中起重要作用。4、骨连结1）骨连结分类根据骨连结的结构形式，可分为直接连结和间接连结。(1)直接连结：包括膜性连结、软骨性连结、骨性连结。(2)间接连结：即关节。2）、关节的基本构造和辅助结构，关节的结构各不相同，但基本构造都一样。(1)基