IABP

LOGO主动脉内球囊反搏及监护阜外医院CCU杨洋什么是主动脉球囊反搏是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。反搏仪监测仪（ECG、BP）触发系统充\放气控制装置IABP的报警装置气泵（氦气）~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。心脏舒张：球囊充气舒张压升高增加冠状动脉灌注心脏收缩末期主动脉瓣关闭后立即充气心脏收缩：球囊放气降低心脏做功（负荷）降低心肌的氧消耗增加心脏输出量心脏舒张末期主动脉瓣即将开放立即排气时相（气囊的充气/放气时间）根据心动周期设定以ECG为触发方式：充气点为T波终点放气点在QRS波前以压力为触发方式：充气点在DN点前；放气点在主动脉舒张末压点大大增加冠脉灌注。降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量）球囊的位置位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.接IABP机器球囊的位置异常●放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足●放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少的触发•心电图触发（ECG）•压力触发（ArterialPressure）•起搏器触发心房起搏（APace）心室起搏（VPace）•固定频率（Internal）心电图触发•最常用的触发模式•选择一个R波高尖、T波低平的导联•HR150/min,降低IABP的效能•可用于房颤心律压力触发•各种原因ECG不能有效触发时•要求收缩压50mmHg，脉压差10mmHg•不建议用于不规则的心律起搏器触发•用于心房、心室及房室起搏•100%起搏频率心房心室固定频率（内触发）•用于病人不能产生心脏输出•固定频率（自动状态为80/min）•可用于收缩压50mmHg反搏频率1:1反搏反搏频率1:2反搏1:3反搏反搏频率动脉压力波形图充气的目标：产生高的动脉舒张压（理想的PDA），从而增加冠状动脉的灌注。气囊充气点调在动脉压力波的重搏波切迹点（DN点）稍前放气的目标：降低主动脉舒张末压（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排量。BAEDP小于PAEDPAPSP小于PSPAPSP辅助的收缩峰压舒张峰压（PDP）PSP收缩峰压PAEDP病人主动脉舒张末压PAEDPBAEDP球囊主动脉舒张末压DN70901107080反搏搏动辅助后搏动时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭前充气波形特点:球囊在V型切口前充气舒张压侵占收缩期(可能难以分辨）生理效应:主动脉瓣提前关闭每搏量/心输出量减少前负荷增加增加加心肌耗氧型切口有反搏舒张压末尾没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点:•球囊在V型切口后充气•缺乏尖V•反搏压不足生理效应:•冠脉灌注不足时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张压末尾没反搏舒张压末尾球囊于舒张期内过早放期波形特点:•反搏压出现后马上看到其急降•反搏压不足•有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压•有反搏收缩压可能提高生理效应:•反搏压不足•可能出现冠脉和颈动脉逆流•由于冠脉血液逆流可引起心绞疼•没足够后负荷降低效果•增加心肌耗氧时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张压末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点:•有反搏舒张压末压可能等于没反搏舒张压末压•有反搏收缩压上升时间延长•反搏压外观看来加宽生理效应:•完全没有减低后负荷•由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧•球囊阻挡左室心排因而增加后负荷–充气过早如果可见DN–充气过晚≥PAEDP–放气过晚APSPPSP如果APSP=PSP–放气过早适应征各种原因引起的心泵衰竭•急性梗死并发心源性休克•围手术期发生的心肌梗死•体外循环后低心排综合征急性心肌梗死后发生的并发症•室间隔穿孔•二尖瓣返流•乳头肌断裂适应征内科治疗无效的不稳定性心绞痛缺血而致的室性心动过速适应症的扩展•冠状动脉左主干病变病人手术前•高危病人或冠状动脉造影及介入治疗失败禁忌征•主动脉夹层动脉瘤•主动脉瓣返流•出血或不可逆性的脑损害•心脏病或其他疾病的终末期•严重的凝血机制障碍）监测生命体征及循环辅助的效果持续监测心率、心律、反搏压、血压的变化。反搏期间应使病人的心率控制在80—120次/分，反搏压应高于病人血压10-２0mmHg.，以获得满意的血流动力学效果。观察心电图的变化。IABP主要是依据ECG的QRS综合波中的R波触发球囊反搏，应选择R波清楚的导联，固定好心电图电极片，防止电极片脱落发生反搏终止。若出现心动过缓，心动过速，恶性心律失常时应及时处理。）压力监测严密监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压及波形，根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等，观察反搏疗效、病情的好转及变化，及时发现有无漏气等情况。3）动脉压力冲洗装置的监护肝素钠6000u加入NS500ml中持续加压冲洗，每班校零点一次，每小时手动冲洗一次，观察动脉插管内有无回血，压力表的指针是否在绿区，监测PTT60-80sACT150-180s。）穿刺局部护理穿刺局部有无出血、血肿，每日换药一次，严格无菌操作。5)穿刺侧肢体护理穿刺侧肢体制动，避免过度弯曲，约束带约束，平卧位或半卧位小于30度。观察足背动脉搏动，穿刺肢体皮肤温度、颜色、痛觉，预防并发症出现。使用充气床垫，促进患者局部的血液循环，有效防止压疮及出血等并发症发生。6)尿量的监测如果尿量偏少，尿比重低，应考虑是否发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞。及时通知医师，通过超声检查等方法，重新确定气囊管的位置，及时处理。)拔管当患者生命体征及循环稳定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循环好，减慢反搏频率，可停用IABP。拔管前4小时停用肝素，测ACT小于180秒，停止反搏使球囊自动放气，拔出球囊导管和鞘管，让血液从穿刺处流出少量，冲出股动脉内可能存在的血栓。局部压迫30分钟，加压包扎6-8小时，注意观察伤口情况和足背动脉的搏动情况。砂袋压迫8h可翻身，避免穿刺侧肢体过度弯曲。）心理护理由于疾病带来的痛苦，病人常表现出忧郁。应给病人以精神上的安慰和鼓励，消除病人紧张、忧虑、恐惧的心理状态，避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定。术前给病人讲解应用的目的、安全性、方法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，让病人能积极主动的配合治疗。监护并发症反搏期●血栓形成:长期卧床，抗凝不当易致血栓形成。血栓脱落可致栓塞。IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动，保持APTT60～80秒ACT在150-180s●气栓:球囊漏气造成。但目前采用球囊压力监测，一旦漏气IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全●血小板生成减少●感染:严重时败血症,植入时应严格无菌操作应用抗生素预防，可控制其发生率并发症●出血:可见于球囊插入点、侵入监视线及压力造成之溃疡出血。●主动脉破裂●因IABP导管安装所致的循环受阻、球囊过高所致的锁骨下动脉受阻、球囊太低所致的肾动脉受阻●下肢缺血：导管阻塞或位置不好致血流受阻，约1～2%下肢缺血、坏死。无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有↓。不可逆性肢体缺血仍时有发生。因此，IABP应尽可能用于疾病的早期、潜在可逆阶段中反搏期撤除期●穿刺部位出血●血栓形成●病情复发IABP并发症并发症的预防●检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色、温及感觉等变化并与对侧比较。●将置管一侧下肢垫高，并每２小时行下肢功能锻炼一次。●IABP病人的半坡卧体位应小于45度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。●IABP术后病人，需抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测APTT，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。并发症的预防局部感染●球囊管置管处的局部观察。每日更换敷料同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如因抗凝及距会阴部较近，被血、尿污染时，应及时更换敷料。●观察每日体温、血象的动态变化。●观察应用各类抗生素的效果，效果不佳的应及时报告医生。并发症的预防球囊破裂●观察有无顽固性低反搏压；置管外侧管道内有无血液流出。●发生上述两种情况应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。并发症的预防●触发不良●循环波动引起的低反搏压●1：3IABP大于8小时●停搏超过30分钟而未及时拔管LOGO