常用止吐药物

常用止吐药物主要内容一、概述二、止吐药物分类三、代表药物四、小结一、概述药物因素•呕吐的原因•化疗药物止吐作用的强弱•药物单次剂量•药物用法•既往化疗是否有效应用止吐药物•止吐药物的选择非药物因素•年龄•性别•酒精摄入耐受量•妊娠呕吐程度•既往化疗恶心呕吐程度•疾病或外部刺激呕吐风险大！年龄较轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往CINV控制不良呕吐的病理生理机制恶心呕吐发生机制•恶心呕吐→脑部反射的刺激•1.来自催吐化学感受区（CTZ）•2.咽喉部和胃肠道神经束•3.大脑皮层等部位的传入冲动传向位于髓质的呕吐中枢当由呕吐中枢发出冲动发送到唾液分泌中枢、腹肌、呼吸中枢和颅神经时，呕吐发生。止吐药物的分类•止吐药主要用于各种原因所致的剧烈呕吐，是非特异性的治疗措施•注：使用止吐药前应明确病因止吐药物的分类分类代表药物吩噻嗪类氯丙嗪、异丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺、多潘立酮抗组胺药苯海拉明抗胆碱能药东莨菪碱5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼NK1受体拮抗剂阿瑞匹坦糖皮质激素地塞米松、甲基强的松龙三、代表药物3.1吩噻嗪类更多用于精神治疗而较少用于止吐领域，如奋乃静氯丙嗪：对晕动病的呕吐无效1.抗呕吐作用强大，但可引起低血压（血管扩张效应）、过度镇静和及不易消失的迟发型运动障碍。老年人慎用2.成人氯丙嗪5-10mg已有显著的抗呕吐作用，故给药宜从小剂量开始，不宜静推挤皮下注射。肝肾功不全者应减量。3.禁忌：基底神经节病变、帕金森症、骨髓抑制、青光眼、昏迷及对吩噻嗪类药物过敏者；不适用于有意识障碍的精神异常者；癫痫患者慎用3.2抗组胺药和抗胆碱药苯海拉明1.具有较强的镇吐作用，主要用于晕动症的防止（常与东莨菪碱合用），也可用于防止放射病引起的恶心呕吐。2.口服，宜在旅行前1-2h，最少30min前服用。3.禁忌：新生儿、早产儿禁用；重症肌无力者、闭角型青光眼、前列腺肥大患者禁用。4.老年人用药后易出现长时间的呆滞或头晕等。东莨菪碱1.用于麻醉前给药、震颤麻痹、晕动病、胃肠胆肾平滑肌痉挛、胃酸分泌过多、感染性休克、躁狂性精神病、有机磷农药中毒。2.对呼吸中枢有兴奋作用，对大脑有镇静、催眠作用，故老年患者用药需注意呼吸和意识情况。3.2多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺适应症（有强大的中枢性镇吐作用）1.用于放疗、化疗、手术、颅脑损伤，啮外伤后遗症、海空作业以及药物所引起的呕吐。2.对于急性胃肠炎、胆道胰腺疾病、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症处理，对糖尿病性胃轻瘫，胃下垂等有一定疗效。3.用于胃和十二指肠的内镜检查。肌内或静脉注射。成人一日剂量不超过0.5mg/kg，肾功能不全和剂量减半。静脉注射时须慢，1-2min注完；快速给药可出现躁动不安，随即进入昏睡状态。3.2多巴胺受体拮抗剂药动学1.主要吸收部位在小肠。2.由于本药促进胃排空，故吸收和起效迅速3.本药口服有首过效应，生物利用度为70%4.进入血液循环后，13%-22%的药物迅速与血浆蛋白结合。5.经肝脏代谢，半衰期一般为4-6h6.本药经肾脏排泄7.容易透过血-脑脊液屏障和胎盘屏障。3.2多巴胺受体拮抗剂不良反应1.较常见昏睡、烦躁不安、倦怠无力。2.少见严重口渴、恶心、便秘、腹泻、睡眠障碍、眩晕、头痛、乳腺肿痛、容易激动及皮疹等。3.用药期间可出现乳汁增多。4.注射给药可引起直立性低血压。5.本药大剂量或长期应用可能阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应。老年人长期大剂量应用，容易出现锥体外系症状。药物过量时，使用抗胆碱药物、治疗帕金森或抗组胺药物，可有助于椎体外系反应的制止。3.2多巴胺受体拮抗剂禁忌：1.对普鲁卡因过敏者；2.癫痫，发作的频率与严重性均可因用药而增加；3.胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加而加重病情；4.嗜铬细胞瘤，可因用药出现高血压危险；5.不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者；慎用：1.肝功能衰竭，因丧失了与蛋白结合的能力；2.肾衰，可使椎体反应危险性增加。3.2多巴胺受体拮抗剂药物相互作用1.与对乙酰氨基酚、左旋多巴、四环素抗生素、氨苄西林、地西泮合用时，胃排空增快，使后者在小肠内吸收增加；2.与乙醇或中枢抑制药合用，镇静作用均增加；3.与西咪替丁、慢溶剂型地高辛合用，可减少后者的胃肠道的吸收，须间隔1-2h服用；可增加地高辛的胆汁排出，改变其血药浓度；4.与抗胆碱药和麻醉药合用有拮抗作用；与阿扑吗啡并用，可使其中枢性和周围性效应受到抑制；3.3多巴胺受体拮抗剂多潘立酮•用于消化不良、恶心、呕吐、嗳气、上腹闷胀、腹痛、腹胀。•饭前15-30min服用。•药动学1.本品口服后吸收迅速，15-30min达血药浓度峰值。2.由于存在“首过效应”和肠壁代谢，生物利用度仅13%-17%。3.在体内的消除半衰期为7h，月60%经粪便排泄。4.由于其通过血脑屏障弱，故无明显的镇静、嗜睡及椎体外系的副作用。3.3多巴胺受体拮抗剂•不良反应：1.偶见轻度腹部痉挛、口干、皮疹、头痛、腹泻、神经过敏、倦怠、嗜睡、头晕等；2.有时导致血清泌乳素水平升高、溢乳、男子乳房女性化等，但停药后即可恢复正常。3.心脏病患者（心率失常）以及接受化疗的肿瘤应用时应慎重，有可能加重心律紊乱。禁忌：嗜铬细胞瘤、乳癌、机械性梗阻、胃肠道出血等疾病患者禁用。3.3多巴胺受体拮抗剂•药物相互作用1.不宜与唑类抗真菌药如酮康唑、伊曲康唑、大环内酯类如红霉素、HIV蛋白酶抑制剂、抗艾滋病药物及奈法唑酮等合用；2.不宜与抗胆碱能药物如山莨菪碱等同服，以免减低药效；3.不宜与抗酸药和抑制胃酸分泌的药物等同服，以免降低生物利用度。3.45-HT3受体拮抗剂药名适应症特殊人群不良反应药物相互作用或注意事项昂丹司琼细胞毒性药物化疗或放疗引起的恶心、呕吐；防止手术后的恶心、呕吐。肾功能不全者、老年人无需调整剂量便秘、头痛、头晕、腹部不适、氨基转移酶升高、皮疹、胸部不适、心律不齐、急性支气管痉挛、管痉挛、低血压等；无椎体外系、过度镇静等副作用地塞米松合用可加强止吐效果格拉司琼用于放疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心、呕吐与碱性药物配伍产生沉淀托烷司琼防止癌症化疗引起的恶心、呕吐1.与肝药酶诱导剂合用，其浓度降低；2.与肝药酶诱导剂合用，无需调整；3.与可延长QT间期的药物合用需注意；4.心率异常者使用需谨慎帕洛诺司琼预防中高度致吐化疗引起的恶心、呕吐QT间期延长的病人应谨慎使用3.45-HT3受体拮抗剂•各种司琼类药物具有类似的止吐作用于和安全性，可以互换。•增加5-HT3受体拮抗剂用药剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应（特别是QT间期延长）。——肿瘤治疗相关呕吐防止指南（2014版）3.5NK1受体拮抗剂•阿瑞匹坦•与其他止吐药物联合给药，适用于预防高度致吐性抗肿瘤化疗的初次和重复治疗过程中出现的急性和迟发性恶心和呕吐。•重度肾功能不全的患者和进行血透的终末期肾病患者均不需要调整剂量。老年患者无需调整剂量。•轻、中度肝功能不全的患者需要调整剂量；重度肝功能不全的患者无相关资料。•不良反应：便秘、食欲减退、转氨酶升高、头痛、疲劳等。•为剂量依赖性CYP3A4抑制剂。3.5NK1受体拮抗剂•药物相互作用：1.增加匹莫齐特、特非那定、阿司咪唑、或西沙必利等的血药浓度2.与多西他赛、依托泊苷、长春瑞滨、多烯紫杉醇和紫杉醇，无需剂量调整。3.升高咪达唑仑或其它苯二氮卓类药物的血药浓度4.降低华法林、甲苯磺丁脲等通过CYP2C9代谢的药物的血药浓度；5.与酮康唑合用时会增加本品的血药浓度；利福平则会降低本品的血药浓度；地尔硫卓与本品同服时，二者的血药浓度会同时升高；帕罗西汀则会同时降低二者的血药浓度。3.5NK1受体拮抗剂6.本品与CYP3A4酶底物地塞米松合用时，地塞米松的常规口服剂量应减少约50%，甲基泼尼松龙的常规静脉输注剂量必须减少约25%，而口服甲基泼尼松龙的常规剂量应减少约50%。7.本品与华法林并用时，可导致凝血酶原时间（INR）缩短。因此必须对INR值进行密切监测，尤其是7至10天内。8.在服用本品口服避孕药的作用可能会降低，最好其他避孕措施在代替口服避孕药3.6糖皮质激素•作用机制尚不明确•预防PONV及CINV效果显著。大量的研究表明，糖皮质激素预防CINV的有效率提高。•指南推荐，在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可相互替代。推荐每天单次给药。3.6糖皮质激素地塞米松、甲基强的松龙•地塞米松是作为糖皮质激素中治疗CINV的首选药物。用于急性呕吐时，推荐剂量为12mg；用于延迟性呕吐时，推挤剂量为8mg。用于PONV时，推荐剂量为5mg。•甲基强的松龙起效更快，用于PONV时预防效果优于地塞米松。用于PONV时，推荐静注20-40mg。•注意对血糖的影响。——术后恶心呕吐防治专家意见（2012）四、小结•氯丙嗪抗呕吐作用强，但对晕动病无效；老年人慎用。•苯海拉明/东莨菪碱用于治疗晕动病，老年人长期用药可能导致长时间的呆滞或头晕/老年人用药期间注意呼吸及意识情况。•甲氧氯普胺可中枢性镇吐；肾功能不全者剂量减半；易透过血脑屏障；老年人长期使用易出现锥体外系反应。•多潘立酮透过血脑屏障能力弱；用药期间应注意对其心脏方面的影响。四、小结•5-HT3受体拮抗剂为高选择性止吐药，主要用于防治放化疗及手术后的恶心、呕吐；药物之间可以互换；老年人用药无需调整剂量；增加药物剂量不能增加疗效。•阿瑞匹坦与其他止吐药联合给药，用于预防CINV；老年人用药无需调整剂量；为计量依赖性CYP3A4抑制剂。•糖皮质激素等效剂量时可以相互替换，用药时注意对血糖的影响。四、小结•充分了解各类止吐药物的特性•选择合理、方便、经济的止吐药物，或不同机制的药物联合•个体化用药治疗，特别是老年患者。