定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法情况介绍

医学资料1定西市城镇医疗保险市级统筹实施办法情况介绍医疗工伤生育保险科医学资料2《实施办法》出台的背景2000年我市启动了城镇职工基本医疗保险，先后制定了定西地区城镇职工基本医疗保险暂行办法、实施细则、定点医疗机构考核办法、大病医疗补助办法，定西市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法，特殊疾病门诊费用补助办法。2007年启动了城镇居民医疗保险办法，制定了定西市城镇居民医疗保险实施细则等多部政策法规。近几年来，尤其是城镇居民医疗保险启动以来，我市医疗保险出现政策多、法条碎，难理解、难操作等多种困难，影响我市医疗保险快速协调发展。医学资料3《实施办法》出台的过程2011年《中华人民共和国社会保险法》颁布实施以来，我科室就以《社会保险法》为准绳，以《定西地区城镇职工基本医疗保险暂行办法》和《定西市城镇居民医疗保险实施细则》为基础，以《定西地区城镇职工基本医疗保险大病医疗补助办法》、《定西市城镇灵活就业人员医疗保险暂行办法》、《定西地区城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊费用补助办法》等多部政策法规为补充，同时征求各县区人社部门、市县区社会保险经办机构、县区相关单位以及市区各定点医疗机构的意见，经过了初稿、讨论稿、征求意见稿、最后形成了《定西市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（试行）稿，5月9日由市政府下发执行。医学资料4实施办法内容概述办法共十章七十五条。第一章总则共九条，主要明确了制定本办法的依据，参保范围，各职能部门的职责及统筹方式等。第二章参保登记和缴费共十一条，主要规定了缴费期限、程序、标准、方式和年限等。医学资料5实施办法内容概述第三章职工基本医疗保险统筹基金和个人账户共三条，主要规定了基金的分类，基金的来源和个人账户的管理。第四章基本医疗保险待遇共十一条，主要对城镇职工基本医疗待遇的统筹分类，具体使用管理作了详细的规定。医学资料6实施办法内容概述第五章门诊医疗费统筹共十六条，主要对门诊医疗费统筹分类，特殊门诊统筹病种分类、申报和确认程序，就诊机构的确定、支付标准及支付范围作了具体规定。第六章职工补充医疗保险共五条，主要规定了大额医疗保险的来源、缴费标准、支付标准和程序等。医学资料7实施办法内容概述第七章医疗保险服务机构管理和考核共十二条，主要对定点医疗机构和零售药店的确定、管理考核作了具体规定。第八章医疗保险基金的管理和监督共四条，主要对基金的使用如何管理和监督作了详细规定。第九章法律责任共二条，主要对相关机构和人员的违规处理作了规定。第十章附则共二条，明确了特殊人员的管理。医学资料8实施办法要点说明关于筹资水平和补助标准城镇职工基本医疗保险按照上年度的工资收入确定缴费基数，每年缴费基数确定上下限基准数，工资收入超过基准数300％以上部分，不计入缴费基数；低于基准数60％的，按照基准数的60％确定缴费基数；工资收入在基准数60％—300％范围内的，按照实际工资收入确定缴费基数，（基准数按照每年省上公布的职工养老保险缴费基数确定）。职工基本医疗保险单位缴费比例为在职职工缴费工资的6％，在职个人缴费比例为2％，退休人员个人不缴费。医学资料9关于筹资水平和补助标准灵活就业人员（包括个体工商户及其雇工）和农民工，参加城镇职工基本医疗保险以本人养老保险的缴费基数为基本医疗保险的缴费基数。灵活就业人员个人缴费比例为4％；个体经济组织从业人员个人按1％的比例缴纳，业主按3％的比例缴纳。医学资料10关于筹资水平和补助标准城镇居民基本医疗保险个人缴费标准：非从业城镇居民每人每年80元；大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生每人每年40元；城镇低保人员每人每年20元，其中一、二类低保人员的个人缴费部分由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中于当年10月底前代缴；财政补助标准：各级财政对城镇居民基本医疗保险每人每年的补助标准为240元，其中：中央财政156元，省财政54元，县区财政30元。医学资料11实施办法要点说明关于参保范围和参保方式本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳基本医疗保险费。医学资料12关于参保范围和参保方式无雇工的城镇个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。医学资料13关于参保范围和参保方式本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民（含学龄前儿童），城镇大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生应当按照本办法的规定参加城镇居民基本医疗保险。医学资料14关于基本医疗保险待遇水平城镇职工基本医疗保险待遇包括住院费用统筹、个人帐户和特殊疾病门诊医疗费用统筹；城镇居民基本医疗保险待遇包括住院费用统筹和门诊医疗费用统筹。1.城镇职工、居民基本医疗保险住院费用统筹基金支付的起付线、最高支付限额、个人自付比例及在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用报销比例和住院床位费按下表所列标准执行：医学资料15关于基本医疗保险待遇水平参保类别医院级别起付线（元）个人自付比例%报销比例%床位费（元/日/人）最高支付限额（万元/年）城镇职工一级及以下医院200158566二级医院40015858三级医院800158510转市外医院1000208010城镇居民一级及以下医院100208066二级医院30025758三级医院700307010转市外医院1000307010医学资料16关于基本医疗保险待遇水平说明：1.城镇职工外地居住已办理异地安置手续的退休人员的住院费用按85%报销；2.城镇居民一、二级残疾人低保对象住院报销不设起付标准，住院报销比例提高10%。2.城镇职工个人帐户按照以下方式划转：在职职工按当年缴费工资的3.6％划拨；退休人员按发放的退休费或养老金的2％划拨。按4%缴费的人员缴费期间和退休后不建立个人帐户。医学资料17关于基本医疗保险待遇水平以下12类病种为我市城镇基本医疗保险特殊门诊统筹病种：各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排异治疗、尿毒症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神分裂症、糖尿病合并并发症、帕金森氏综合症、脑血管意外后遗症（造成肢体功能障碍）、强直性脊柱炎。特殊门诊在年度统筹基金最高支付限额之内，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准范围的医疗费城镇职工、居民分别按70%和50％的比例在城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。城镇基本医疗保险特殊门诊补助实行最高限额。各种癌症、肝硬化失代偿期、白血病、器官移植术后的抗排斥治疗、尿毒症的患者按每个统筹年度城镇职工不超过10000元、居民不超过3000元补助，其余病种的患者按每个统筹年度城镇职工不超过3000元、居民不超过1000元补助。医学资料18关于城镇基本医疗保险管理城镇职工、居民基本医疗保险基金单独核算，按照“以收定支、收支平衡”的原则，纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位或个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。当年筹集的城镇基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。医学资料19关于职工补充医疗保险大额医疗保险基金的筹集由参保职工个人按每人每年120元的标准缴纳。有条件的单位也可由用人单位和职工共同缴纳，由用人单位代扣后于每年三月底一次性缴清。大额医疗保险基金用于参保职工在一个统筹年度内住院费用和特殊门诊费用累计超过基本医疗保险最高支付限额最大值以上部分，符合基本医疗保险管理规定以及药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的大额医疗费用，从大额医疗保险基金中补助80%，年最高支付限额为18万元。医学资料20实施办法调整核心内容调整职工医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。调整居民医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。调整大额医疗保险筹资标准与报销比例。医学资料21调整职工医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。调整前：起付线一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院400元，转市外医院800元；报销比例市内医院为个人负担的85%，转市外医院为个人负担80%；统筹年度最高支付限额为4万元。调整后：起付线一级及以下医院200元，二级医院400元，三级医院800元，转市外医院1000元；报销比例市内医院为个人负担的85%，转市外医院为个人负担80%；统筹年度最高支付限额为6万元。医学资料22调整居民医疗保险起付线、报销比例及年度最高支付限额。调整前：起付线一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院400元，转市外医院500元；报销比例起付线一级及以下医院为70%，二级医院为65%，三级医院为60%，转市外医院为60%；统筹年度最高支付限额为2-4万元。调整后：起付线一级及以下医院100元，二级医院300元，三级医院700元，转市外医院1000元；报销比例起付线一级及以下医院为80%，二级医院为75%，三级医院为70%，转市外医院为70%；统筹年度最高支付限额为6万元医学资料23调整大额医疗保险筹资标准与报销比例。调整前：筹资标准为每人每年为60元，报销比例为70%。调整后：筹资标准为每人每年为120元，报销比例为80%。医学资料24谢谢！医学资料25第一章总则第一条为了规范城镇医疗保险市级统筹制度，维护参保单位和个人的合法权益，保障参保人员基本医疗需求，提高健康水平，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及省、市有关城镇医疗保险制度的规定，结合本市经济发展水平，制定本办法。医学资料26第二条本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本办法规定参加城镇基本医疗保险，为本单位全部职工（含退休人员）或者雇工（以下称职工）缴纳基本医疗保险费。无雇工的城镇个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加本市城镇职工基本医疗保险。本市范围内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民（含学龄前儿童），城镇大中专、中等职业学校（包括技工学校）和中小学学生应当按照本办法的规定参加城镇居民基本医疗保险。医学资料27第三条城镇医疗保险实行市级统筹、调剂管理、分级经办、属地管辖。第四条城镇职工医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用和个人帐户、大额医疗保险、特殊疾病门诊医疗费用。城镇居民基本医疗保险市级统筹项目为基本医疗保险住院费用、特殊疾病门诊医疗费用和普通门诊医疗费用。医学资料28第六条城镇基本医疗保险应坚持保障水平与本市生产力发展水平相适应的原则，用人单位和职工个人、居民应保尽保的原则，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则以及建立医患双方制约机制的原则。第七条用人单位和职工个人、居民负有依法履行缴纳城镇职工基本医疗保险费的义务，参保人员依法享有城镇基本医疗保险待遇的权利。第八条人力资源和社会保障部门及经办机构发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政予以解决。医学资料29第九条建立城镇职工基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金上解和调剂金制度。各县区社会保险经办机构须在次年1月20日前将辖区内所有用人单位、参保人员申报核定方案报市社会保险经办机构审核后实施，并在当年11月30日前按城镇职工基本医疗保险、职工大额医疗保险和城镇居民基本医疗保险基金当年应征缴额的5％，由县区财政向市财政上解调剂金。对没有完成征缴计