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住院病历姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。神经精神系统：反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区及牧区。起居及饮食规律。吸烟每天一包，少量饮酒。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认性病及冶游史。婚姻史：26岁结婚，爱人已故，育有1子1女，子女体健。家族史：否认家族传染病、遗传病史。体格检查T：36.7℃P：76次/分R：18次/分Bp：176/98mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，被动体位，查体欠合作。皮肤：双下肢可见片状色素沉着，弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。头部及其器官：头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。口腔：口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部：胸廓左右对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。未见肿块或血管扩张。肺脏：两肺扣清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.0锁骨中线距前中线9cm.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。专科情况一般检查：表情自如，被动体位，欠合作。意识清楚。言语欠清晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听诊无血管杂音。脊柱正常，无压痛、活动受限等。颅神经查体：Ⅰ嗅觉：正常。Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及渗出。ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经：眼裂等大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左3.0ｍｍ右3.0ｍｍ,对光反射直接间接均灵敏，调节反射存在，无眼震、复视、斜视。Ⅴ三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力，角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。Ⅷ听神经听力正常，无耳鸣，Rinne试验：左气导＞骨导，右气导骨导，Weber试验：居中。ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常，悬雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。Ⅺ幅神经转颈有力，耸肩有力。Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。运动系统：肌容正常，无不自主运动，肌张力正常。肌力：左上肢近端5级远端5级左下肢近端5级远端5级右上肢近端3-级远端3-级右下肢近端3-级远端3-级，共济运动不能合作，闭目难立征不能合作。步态由于卧床不能查。感觉系统：痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。反射系统：浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常；深反射：桡骨膜反射右(++)左(++)，肱二头肌反射：右(++)左(++)，肱三头肌反射：右(++)左(++)，膝反射：右(++)左(++)；跟腱反射：右(++)左(++)；椎体束征：Hoffmann征：右(-)；左(-)Babinski征：右(+)；左(+)，Oppenhein征：右(-)；左(-)Gordon征：右(-)；左(-+)Chaddock征：右(-)；左(+)；脑膜刺激征：颈项强直：无，Kernig征：阴性Brudzinski征：阴性。自主神经：无异常出汗。皮肤划痕实验呈正常反应。大小便正常。辅助检查头CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。摘要患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。既往“脑积水”病史20余年；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治“冠心病“病史1年；“肾盂肾炎”病史1年。查体：Bp200/100mmHg，神情，反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3-级，右侧病理征（+）。头CT示：左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。出院诊断:定位：左侧丘脑、脑室1、定性：血管出血性2、初步诊断：脑出血脑积水高血压病3级（极高危）主治医师签名：冠状动脉性心脏病肾盂肾炎阚凤杰/陈国娟