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编号：东莞市设置大型户外广告及在城市建筑物、设施上悬挂、张贴、宣传品审批表申请单位（盖章）联系人联系电话申请时间□申请新设置□申请许可延续东莞市城市综合管理局填表说明1、本申请表由具有广告经营资格的单位填定并加盖公章；2、本申请表所指“申请单位”是指申请办理设置许可的单位，即有广告经营资格的单位；3、本申请表所指“设置单位”是指设置户外广告设施的单位；4、如申请设置的广告牌需征求其他部门意见的，可在本表“有关部门的意见”一栏填写，或附单独书面证明材料；5、申请表及附件需按顺序排列后装订（一律在左侧装订），不得随意夹放。施工设计图等较大型文件，可单独装订并附后。以下由申请单位及设置单位填写申请单位情况单位名称地址邮政编码营业执照注册号法定代表人设置单位情况单位名称营业执照注册号地址联系电话申请事项广告设置场地性质□公共用地□非公共用地广告载体形式广告设计单位广告制作单位规格长M×宽M×高M设置地点及位置申请设置期限年月日至年月日户外广告设置前的实景照片（实景照片要加盖申请单位公章）户外广告设置后的效果图（效果图要加盖申请单位公章）户外广告制作结构图（结构图要加盖申请单位公章）户外广告设置位置道路平面图（平面图要加盖申请单位公章）有关部门的意见盖章（签名）年月日盖章（签名）年月日申请单位、设置单位承诺一、保证本表填报的内容及提交的所有材料（相关合同、证明、公章等）全部真实，如有任何虚假，申请单位和设置单位承担全部责任。二、经审核通过后，严格按照核准内容（广告的位置、形式、规格、材料等）进行施工，达到安全、亮丽、美观，与道路景观相协调，并符合国家或行业质量检验评定的合格标准。三、承诺委托有相应资质的设计院，对广告结构图进行设计，并保证提交上来的图纸真实，符合相关技术规定；广告设施的施工和监理委托有资质的单位承担，确保严格按照设计单位设计的图纸精心、规范、安全、文明施工，如出现施工事故，由申请单位和设置单位承担全部责任。四、户外广告设施设置后不妨碍消防安全通道畅通，不对建筑物日常使用造成不良影响。五、如采用灯箱或霓虹灯形式发布广告的，必须安装时控开关，保证在广告牌发布期间每晚亮灯4小时以上。六、在广告设置期内，保证积极进行日常维护工作，对残缺不亮的霓虹灯广告和破损、陈旧的户外广告，及时维修、翻新，灯具、画面损坏的在24小时内修复；保证按照《户外广告设施钢结构技术规程》，定时做好户外广告日常安全检测工作，应当及时加固的在48小时内做好;保证在遇到台风、暴雨等自然灾害时，采取相应的安全防范措施，安排人员做好全天候监控和防护措施。七、在广告设置期内，由于日常维护不善，导致广告设施倒塌、脱落等其他原因造成他人人身伤残、死亡或财产损失的，由申请单位和设置单位承担全部责任。八、广告设置许可到期后，保证及时办理行政许可延续手续，否则按违章广告接受处理。九、户外广告设置全过程，保证愿意接受城管部门监督管理，如遇市容环境整治无条件配合。十、做好法律、法规规章及城管部门要求做好的其他事项。以上承诺，如未能落实，经城管部门发出整改通知后，未能按期整改，申请单位和设置单位愿意接受城管部门作出的有关处理，一切后果由申请单位和设置单位负责。申请单位：（加盖公章）设置单位：（加盖公章）负责人：负责人：电话：电话：日期：年月日日期：年月日附件：