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老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有根本不/从来每月很少（有一点/偶尔）有时有些/少数时间经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）1您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）123452您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）123453您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？123454您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）123455您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）123456您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）123457您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？123458您容易感到害怕或受到惊吓吗？123459您感到身体超重不轻松吗？（BMI指数=体重（kg）/身高2（m））1BMI＜24224≤BMI＜25325≤BMI＜26426≤BMI＜285BMI≥2810您眼睛干涩吗？123411您手脚发凉吗？（不包括因周围温度低或穿的少导致的手脚发凉）1234512您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）1234513您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或夏天的冷空调、电扇等）1234514您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月感冒15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？1234516您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1234517您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏18您的皮肤容易起荨麻疹吗？（包括风团、风疹块、风疙瘩）1234519您的皮肤会在不知不觉中出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1234520您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1234521您皮肤或口唇干吗？1234522您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1234523您面部或鼻部有油腻感或油亮发光吗？（指脸上或鼻子）1234524您面色或目眶晦暗，或出现褐色斑块/斑点吗？1234525您有皮肤湿疹、疮疖吗？1234526您感到口干咽燥、总想喝水吗？1234527您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）1234528您腹部肥大吗？（指腹部脂肪厚度）1腹围＜80cm，相当于2.4尺2腹围80-85cm，2.4-2.55尺3腹围86-90cm，2.56-2.7尺4腹围91-105cm，2.71-3.15尺5腹围＞105cm或3.15尺29您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的东西，或吃了凉的东西后会不舒服）1234530您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁上）1234531您容易大便干燥吗？1234532您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）1234533您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可有调查员辅助观察后填写）12345