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急诊科医疗质量与安全管理持续改进实施方案一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。二、方案制定依据1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012版)2、《汉滨区第三人民医院医疗质量安全管理持续改进实施方案》3、《科室质量与安全管理小组工作制度》三、组织机构成立科室质量、安全管理小组:组长：王开万(科主任)副组长：彭莉(护士长)成员：质控医师:史胜龙院感医师:廖良钰质控护士:张亚娟院感护士:张越男急救药品管理专干：仇小花急救设备管理专干：康中秀。职责：王开万（科主任）:为科室质量安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作。主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理及持续改进。具体分管医疗质量管理：病例质控；合理用药；预检分诊；8大病种质控工作。彭莉（护士长）:负责护理质量安全管理及持续改进。分管护理质量、院感控制、急救设备急救药品管理等工作。史胜龙:(质控医师):负责科室医疗质量安全监控自查，科室医疗质量数据、病人投诉情况，死亡、疑难病例讨论；危急值管理；主动报告医疗不良事件，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。张亚娟(质控护士):负责科室护理质量安全监控自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，并提出改进措施，参加医院护理质控护士例会并向科室传达。廖良钰、张越男(院感医师、护士):负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感控科，完成院感控科下达的各项任务。康中秀：负责急救设备相关管理，如周查、设备运行保养；科室人员设备操作月考核。四、科室质量控制目标:急诊科质量控制目标：危重病人抢救成功率≥85%急诊病历书写格式合格率≥90%首诊负责制率100%急诊留观时间≤72小时急诊抗菌药物比例＜30%抢救物品完好率100%急诊会诊30分钟内≥85%设备操作与技能考核合格率≥95%重大疫情、大批伤员抢救上报率100%抗生素使用DDD值＞40DD综合药品比例≤33%5分钟内出车率100%五、实施细则(一)科室质量、安全小组总体活动安排1、活动时间，每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为下月第一周周四下午。同时根据科室具体运行情况可临时召开。以适应急诊特点，及时解决科室各项管理工作遇到的问题。2、针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具控续整改。对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在问题制定持续改进3、地点:急诊医办；人员:全体质量、安全活动小组成员4、每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。(二)、科室质量安全集中自查1、时间:科室质控会议前一天(定为急诊科绩效考核日或质量检查日)2、参加自查人员:全体质控小组成员3、检查内容:含院感、病历质控、处方点评、设备检查、各项登记、预检分诊等内容。4、检查结果运用A将检查结果进行汇总分析，全科通报。B做为科室质量、安全持续改讲的重要依掘C做为科室绩效考核分配的重要依据。(三)科室质量、安全日常专项管理1.病案管理（含院前急救病历、留观病历）（1）每周进行一次病案专项检查，包括门诊病历、院前急救病历、留观病历、住院病历。同时利用科室大查房前对住院病历、运行病历进行抽查。对留观病历、院前急救病历采取每日监管，由王开万负责落实。（2）检查方法每次随机抽查留观病历3份、住院病历3份。保证每位医师有一份病历。（3）每月对所有留观病人及超72小时病人进行统计，明确超时比率，做好长效监控；对超72小时的病历进行原因分析。并提出改进措施，以持续改进。（3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。对查出问题落实处罚。病厉中涉及的合理用药问题不在此列。2.合理用药(包括抗生素)管理（1）每月第二周周三进行一次门诊处方合理用药专项检查（王开万负责）。（2）检查方法为每次随机抽查每位医师1-2份病历进行点评，并有点评记录。（3）地点在医生办公室，参加人员为全体医生。（4）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。（5）抗生素管理纳入本活动并讨论（6）按合理用药相关处罚规定落实处罚。3.危急值管理（由史胜龙负责）（1）建立危急值管理专项登记本，做好登记，及时处理，严格交接班。（2）每天利用晨交班对危急值登记本进行检查，发现问题及时改正，每月对危急值进行一次追踪法检查(科室质量安全自查日)，对存在问题进行分析、总结、并提出改进意见。每月将检查结果全科通报，并落实处罚。4.院感管理（1）每月全科医护组织一次院感知识培训(由院感医师廖良钰及院感护士张越男负责)并有记录（2）对院感环节进行日常监测并有记录(彭莉、张越男负责)，每月院感小组对科室院感各个环节进行一次专项检查并有记录。（3）每季度对检查的问题汇总、分析，并有改进措施、效果评价。5.业务学习及三基三严管理（张文兵负责）（1）每月进行一次业务学习及三基三严培训(具体内容见安排表)，尽量采用幻灯授课，科内人员轮流授课。有讲课课件及培训记录。由张文兵负责监管（2）每月进行一次培训后考核。6、疑难、危重、死亡讨论记录（史胜龙负责）（1）讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人（2）疑难、危重病人讨论按医院制度及核心制度要求执行，死亡病例必须全部讨论。按照制度要求进行并做好记录。7、医疗安全不良事件管理（李康负责）（1）建立医疗安全不良事件专项记录本（2）做好登记，并有分析及改进措施（3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。8.出院病人随访管理（1）出院随访100%（2）专人管理（刘健医师）出院随访登记本，及时提醒和督促主管医师进行随访。9.急救药品管理（仇小花负责）（1）急救药品由护理专门管理（2）每季度对急救药品管理存在问题进行进行分析总结，持续改进10.急救设备（康中秀负责）（1）急救设备由护理专门管理（2）每班交接，通电检查。设备故障及时报修，并有替代设备。每季度对急救药品管理存在问题进行分析总结，持续改进11.交接班本（张文兵负责）（1）交接班本纳入日常监管，王开万每天晨交班都要对交接班本进行检查，发现问题及时纠正（2）对反复出问题的同志落实处罚。12.预检分诊（王开万负责）（1）每周五对预检分诊本进行检查，汇总，并对存在问题及时反馈。（2）每月对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。13.急诊八大病种质控（王开万负责）（1）建立急诊八大病种登记本，及时登记（2）对照各病种时限要求，对每例病例做好质控，每月进行汇总。对存在问题及时汇总分析，提出改善建议并落实。14.会诊管理（张文兵负责）（1）建立会诊登记本，监管每位医生做好登记，及时检查发现问题。（2）监管会诊医师资质、是否符合会诊时限要求。每月检查一次。并在每月质控会议上进行通报。15.新业务、新技术管理（刘建负责）每半年对科室新技术、新业务进行总结分析，找出并解决影响开展的因素，以利于新技术、新业务能顺利开展。16.实习、进修转科医师管理（王开万负责）(1)带教老师对出科进行理论考核1次（出科理论考试），可以半年集中一次。(2)必须掌握心肺复苏、电除颤技术（出科操作考核），也可以半年集中一次。17、三无人员管理（王开万负责）（1）建立三无人员专项登记本（2）每个三无人员走急诊绿色通道（3）每半年对三无人员救治情况进行分析，并对不足之处有改进措施及总结。18、抢救记录本（包括重点病种抢救记录）（刘建负责）（1）纳入月自查、统计、监控（2）每月对存在问题汇总分析，提出改进措施（3）根据存在问题进行PDCA持续改进19.医院层面反馈问题总结及专项质控（王开万负责）(1)每月底对质控部、医教部、门诊部等职能部门反馈的科室存在的问题归纳、总结，分析原因，提出改进措施。(2)每季度对改进情况进行效果评价，对仍存在问题持续改进。五、检查与考核1.月通报、考核每月要对科室医疗质量、安全管理内容进行进行检查评估，对存在的问题进行全科通报。并与月绩效挂钩。2.年通报、考核对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，好的方面予以表扬并继续坚持，不足之处提出改进措施，并落实奖惩。六、分析评价、改进措施科室针对每个专项内容利用质量工具定期进行分析、评价。制定切实有效的整改方案，并对整改情况进行追踪检查，建立医疗质量、安全持续改进的长效机制。七、奖惩办法1.每月科室根据检查情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行每位医生的绩效分配。2.急诊科年终评优单项否决指标年终评优包括医院和科室年终评优，凡有以下单项否决指标者，年终不得参与医院的优秀医生、先进工作者、文明职工、优秀工会会员以及年度科室优秀医师的评选，医师年度鉴定表也不得是优秀。（1）发生医疗事故者。（2）全年有2次以上投诉者（3）有丙级病历者