意识障碍1`1.

叶钦勇福建医科大学附属协和医院意识障碍临床诊断思维1确定有无意识障碍须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神分裂症（木僵或缄默）鉴别2判断意识障碍深浅程度外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、GCS评分3病史询问、体格检查、必要的实验室检查4定位诊断－－－界定大脑病损水平5定性诊断是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏意识定义何为意识？意识障碍？“从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的，知觉、感觉或觉察的状态”意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识是由觉醒加上(注意)、(认识)、(知识)、(思考)、(记忆)、(感情)、(意志)等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅仅是对周围的环境，还有一个“对自己的认识”问题。意识内容开关系统知觉情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）意识组成1.脑干上行网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构意识(Consciousness)“开关系统”特异性上行投射系统主要包括传导内侧丘系,脊髓丘系,三叉丘系,外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束非特异性上行投射系统主要指上行性网状激活系统,包括脑干网状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下部等脑干网状结构在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体执行复杂的神经功能觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼吸调节上行性网状结构激活系统是1949年由Moruzzi和Magoun两人总结的，他们提出了「脑干激活大脑皮质」的概念。并通过如下动物实验得出了上述结果：①如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上及行动中表现出来觉醒反应；②如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。上行性网状激活系统AscendingReticularActivatingSystem激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内容内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘脑大脑皮层意识维持意识内容二、发生机制“开关系统”意识外界剌激复杂运动语言、感官情感理解、定向记忆、思维觉醒状态激活维持意识障碍1、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？切尔西胜阿森纳夺杯特里被踢昏迷双方群殴昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯沙龙再次陷入重度昏迷苏醒希望非常渺茫韩国专家李钟郁-----世卫组织总干事意识障碍：（disturbanceofconsciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。病因常用的分类方法有以颅内或颅外病变分类法,以感染及非感染性疾病进行分类法,以有无神经定位体征进行分类法重症感染内分泌及代谢障碍心血管疾病水电解质平衡紊乱外源性中毒物理或缺氧性损害颅内非感染性疾病病因1、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。2.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。4.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。5.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。6.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。7．颅脑非感染性疾病：①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅脑占位性疾病：脑肿瘤；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿；④癫痫。发病机理幕上结构性病变引起昏迷的发病机理靠近中线的病变,因累及第三脑室和丘脑内侧群,或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能而引起昏迷幕上一侧占位病变的早期阶段,一般不引起昏迷,肿物逐渐增大，压力向下传导,推移、阻断深部丘脑激活机制,或使间脑中央部的上行网状激活系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。随着颅内压增高,脑组织移位引起天幕切迹疝,可阻断中脑网状结构的上行投射功能,继而发生昏迷。幕下结构性病变引起昏迷的发病机理位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引起昏迷弥漫性脑病引起昏迷的发病机理脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏----大脑皮质兴奋性降低高血糖、高血钠----脑细胞脱水尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤意识障碍--临床分类(1)嗜睡（somnolence）(4）昏迷（coma）（5）谵妄（delirium）(2)意识模糊（confusion）(3)昏睡（stupor）最轻意识障碍病理性倦睡，持续睡眠可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡嗜睡（somnolence)比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍意识模糊（confusion)接近不省人事强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答问题模糊或答非所问昏睡（stupor)严重的意识障碍任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒分为三阶段昏迷（coma)①轻度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。昏迷（coma）按程度分为三个阶段昏迷程度疼痛刺激无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失消失明显变化意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？轻重兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态意识清晰度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱谵妄精神错乱：是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。梦样状态：病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。特殊类型的意识障碍去皮层综合症：为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。无动性缄默症：脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。病人能够注视周围环境及人物，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－睡眠周期。脑死亡我国脑死亡判定标准草案(成人)：脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态:(1)先决条件:①昏迷原因明确;②排除各种原因的可逆性昏迷。(2)临床判定(三项必须全部具备):①深昏迷;②脑干反射全部消失;③无自主呼吸(靠呼吸机维持,呼吸暂停试验阳性,即自主呼吸诱发试验不能引出自主呼吸)。(3)确认试验(三项中必须有一项阳性):①脑电图平直;②经颅多普勒超声呈脑死亡图形;③体感诱发电位P14以上波形消失。(4)脑死亡观察时间:首次确诊后,观察12h无变化,方可确认为脑死亡。“脑死亡”植物状态其定义为：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失,能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存。一过性植物状态（不超过一个月）；持续性植物状态（超过一个月）；永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少3个月可认为是永久性植物状态。①病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；②眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；③无自发语言，也不能理解别人的语言；④对自身和周围环境完全缺乏认知;⑤睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；⑥肢体有无意识的随意运动；⑨脑干反射均存在，包括瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。美国女植物人引全国关注布什为之中断休假需要与昏迷鉴别的症状闭锁综合症：闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。精神抑制状态：常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速清醒。紧张性木僵常见于精神分裂症，病人不语、不动、甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际上能够感知周围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征，可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。意念缺失见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无障碍。对于病因定性至关重要伴发热伴呼吸缓慢伴心动过缓瞳孔散大瞳孔缩小伴高血压伴随症状1体温先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；低体温见于脱水、中毒(酒精、巴比妥类等)、休克、冻伤、甲状腺功能减退症、各种代谢性或中毒性昏迷（低血糖、肝性脑病等）、韦尼克氏脑病等。2呼吸呼吸频率呼吸次数9／min，为呼吸过慢，常见于颅内压增高、呼吸衰竭；呈叹息样，常见于吗啡类药物中毒。呼吸次数30／min,常见于各种类型的感染。呼吸方式不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常潮式呼吸→两侧大脑半球或间脑损害中枢性过度呼吸→呼吸性碱中毒,神经源性肺水肿,中脑下部～脑桥被盖上部损害Kussmaul大呼吸→代谢性酸中毒长吸气式呼吸→桥脑上部被盖部损害丛集式呼吸→脑桥尾端被盖部～延髓上部损害共济失调式呼吸→延髓损害鼾声呼吸→脑出血喘鸣性呼吸→气管内异物3瞳孔一侧瞳孔散大,对光反射迟钝、消失→瞳孔散大侧的动眼神经麻痹(小脑幕切迹疝,中脑损害