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组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名性别公民身份号码民族出生日期参加工作时间居住或通讯地址用工形式工种发生工伤或确定职业病时间交通事故第三责任方赔偿金额伤残程度鉴定时间缴费人员类别工伤类型工伤类型标识认定部位或职业病名称伤残程度鉴定等级工伤认定时间工伤证号个人选择工伤医疗机构一个人选择工伤医疗机构二护理依赖程度鉴定时间认定申请人与工伤人员关系工伤认定申请日期工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号护理依赖程度鉴定级别伤害经过事故类别受伤前十二个月平均月缴费工资退休金姓名性别出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日说明：1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无;3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；7.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。供养亲属基本情况公民身份号码北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：公民身份号码姓名变更原因单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日说明：1.变更原因：（1）一至四级复查伤残等级变更（2）五至十级旧伤复发伤残等级变更（3）再次因工致残;2.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。原登记内容认定部位或职业病名称认定申请人与工伤人员关系工伤认定申请日期工伤认定时间变更项目工伤类型发生工伤或确定职业病时间事故类别工伤类型标识工伤证号个人选择工伤医疗机构一个人选择工伤医疗机构二伤残程度鉴定时间工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号综合伤残程度鉴定时间综合伤残程度鉴定等级综合护理依赖程度鉴定时间综合护理依赖程度鉴定等级伤残程度鉴定等级护理依赖程度鉴定时间护理依赖程度鉴定级别交通事故第三责任方赔偿金额现登记内容北京市职工工伤信息变更表(工表一—1)受伤前十二个月平均月缴费工资组织机构代码：单位名称（章）：工伤职工公民身份号码姓名供养亲属公民身份号码姓名单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日说明：1.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。北京市工伤职工供养亲属信息变更表(工表一—2)性别现登记内容备注现居住地址供养关系供养条件终止日期联系电话邮政编码变更项目姓名公民身份号码出生日期原登记内容报表日期：年月组织机构代码：单位名称（章）：单位：个、人、元（保留两位小数）本月累计本月累计1————8=9+11+12+13+14+152=3+4+5+693其中补养老金差额104115126131415单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日填表说明：1、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份；2、各项工伤保险待遇金额：指达到致残等级人员须经社保经（代）办机构核准的各项待遇；3、平衡关系：2=3+4+5+6，8=9+11+12+13+14+15，8=2+15(人数和人次除外）；4、1栏的人数填报支付单位个数。人次金额北京市工伤保险基金支付月报表（工表二）因工死亡小计伤残津贴护理费丧葬补助金项目甲七至十级人数金额项目甲一次性伤残补助金供养亲属抚恤金一次性工亡补助金支付单位个数合计其中直接死亡7一至四级五至六级报表日期：年月社保经（代）办机构名称（章）：单位：个、人、元（保留两位小数）本月累计本月累计1————8=9+11+12+13+14+152=3+4+5+693其中补养老金差额104115126131415单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日填表说明：1、此表是本月所有《北京市工伤保险基金支付月报表》的汇总；2、平衡关系：2=3+4+5+6，8=9+11+12+13+14+15，8=2+15(人数和人次除外）；丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属抚恤金因工死亡其中直接死亡7北京市工伤保险基金支付月报汇总表（工表三）项目甲人数金额项目甲人次金额3、1栏的人数填报支付单位个数。一次性伤残补助金支付单位个数合计伤残津贴一至四级五至六级七至十级护理费小计组织机构代码：单位名称(章):小计月数每月金额小计月数每月金额小计月数每月金额小计一至四级长期待遇供养亲属长期待遇12345=6+9+12+156=7*8789=10*11101112=13*14131415=16+171617181920合计单位负责人：填报人：联系电话：填报日期年月日填表说明：1.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份；2.支付原因:①还欠费后补支②未能及时申报而补支③正常调整补支④上年社平工资调整补支⑤一次性领取长期待遇，填写时请填写项目对应代码。北京市工伤保险基金月报外支付明细表（工表四）报表日期:年月伤残津贴供养亲属抚恤金基金所属起止年月公民身份证号护理费供养人姓名公民身份号码单位：个、人、元（保留两位小数）支付原因姓名合计月报外支付工伤保险待遇金额伤残等级一次性领取长期待遇组织机构代码：单位名称(章):人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额123=5+7+9+114=6+8+10+12567891011=13+1512=14+1613141516合计单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日填表说明：1、此表参保单位填报时一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份；2、此表单位填报时为《北京市工伤保险基金月报外支付明细表》的汇总。小计一次性领取长期待遇护理费供养亲属抚恤金北京市工伤保险基金月报外支付汇总表（工表五）报表日期:年月组织机构代码单位名称月报外支付工伤保险待遇金额一至四级长期待遇供养亲属长期待遇单位：个、人、元（保留两位小数）合计伤残津贴组织机构代码：单位名称(章):单位:人、元(保留两位小数)小计等级鉴定费导致疾病确认费配置更换确认费1234=5+6+7+85678=9+10+119101112合计——单位负责人：填报人：联系电话：填表说明：1、此表由单位填报，一式二份，单位、社保经（代）办机构业务各一份；2、备注栏需要按以下方式填写：如果是辅助器具，需要填写辅助器具名称；如果是劳动能力等级鉴定费，需要填写首次鉴定、再次鉴定、复查鉴定。报送日期：年月日劳动能力鉴定费北京市工伤保险基金实时支付个人明细表（工表六）公民身份号码姓名伤残等级合计医疗费辅助器具费工伤保险待遇金额备注工伤康复费组织机构代码：单位名称(章):单位：个、人、元（保留两位小数）人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额人次金额23=5+7+9+114=6+8+10+12567891011=13+15+1712=14+16+18131415161718单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日填表说明：1、此表参保单位填报时一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份；2、此表是《北京市工伤保险基金实时支付个人明细表》的汇总。劳动能力鉴定费小计等级鉴定费导致疾病确认费合计组织机构代码1北京市工伤保险基金实时支付汇总表（工表七）报送日期：年月日单位名称工伤保险待遇金额配置更换确认费合计医疗费辅助器具费工伤康复费小计17一至四级长期待遇18供养亲属长期待遇19填表说明：1、本表为市社保中心、社保经（代）办机构上报使用；3、平衡关系：1＝2+4+6+7+8+9+10+11+12+13+17；13＝14+15+16；17=18+19；北京市工伤保险基金支付汇总表（工表八）报表日期：年月社保经（代）办机构名称（章）：单位：个、人、元（保留两位小数）支付单位个数支付人数项目本月人次本月金额2、此表为《北京市工伤保险基金支付月报汇总表》、《北京市工伤保险基金月报外支付汇总表》、《北京市工伤保险基金实时支付汇总表》的汇总；累计金额医疗费23合计15伤残津贴4其中：无等级医疗费7一次性伤残补助金6其中：补养老金差额9丧葬补助金8生活护理费11一次性工亡补助金10供养亲属抚恤金15工伤康复费12辅助器具费导致疾病确认费等级鉴定费14小计13一次性领取长期待遇单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日配置更换确认费16劳动能力鉴定费单位名称姓名性别公民身份号码本人受伤前十二个月平均月缴费工资本市上一年职工月平均工资发生工伤或确定职业病时间工伤类型工伤类型标识新登记或变更原因工伤认定时间工伤证号交通事故第三责任方赔偿金额或退休金工伤认定结论表号劳动能力鉴定结论表号伤残程度鉴定时间伤残程度鉴定等级护理依赖程度鉴定时间护理依赖程度鉴定级别综合劳动能力鉴定结论表号综合伤残程度鉴定时间综合伤残程度鉴定等级综合护理依赖程度鉴定时间综合护理依赖程度鉴定级别说明：1、申请人如果对工伤人员待遇核准有异议时，请于30日内到社保经办机构进行复核。2、此表一式三份，工伤职工、参保单位、经（代）办机构各一份。大写：拾万仟佰元角分年月日社保经办机构（章）年月日社保经办机构负责人签字：年月日年月日社保经办人签字：参保单位经办人签字：一次性伤残补助金大写：拾万仟佰元角分×个月=元大写：拾万仟佰元角分护理费×%=元北京市一至十级工伤职工待遇核准表（工表九）待遇核准情况×%=元给付起始日期待遇项目伤残津贴给付标准单位名称姓名性别公民身份号码本人受伤前十二个月平均月缴费工资本市上一年职工月平均工资发生工伤或确定职业病时间工伤类型工伤类型标识新登记或变更原因工伤认定时间工伤证号交通事故第三责任方赔偿金额或退休金工伤认定结论表号劳动能力鉴定结论表号伤残程度鉴定时间伤残程度鉴定等级护理依赖程度鉴定时间护理依赖程度鉴定级别综合劳动能力鉴定结论表号综合伤残程度鉴定时间综合伤残程度鉴定等级综合护理依赖程度鉴定时间综合护理依赖程度鉴定级别说明：1、申请人如果对工伤人员待遇核准有异议时，请于30日内到社保经办机构进行复核；2、此表一式三份，工伤职工、参保单位、经（代）办机构各一份；3、此表为外地农民工一次性支付待遇核准使用。北京市一至四级工伤职工待遇核准表（工表九-1）一次性待遇核准情况认定工伤时的年龄:周岁金额:万元给付日期待遇项目一次性领取长期待遇给付标准大写：拾万仟佰元角分参保单位经办人签字：一次性伤残补助金×个月=元大写：拾万仟佰元角分年月日社保经办机构（章）年月日社保经办机构负责人签字：年月日年月日社保经办人签字：单位名称姓名性别公民身份号码本人死亡前十二个月平均月缴费工本市上一年职工月平均工资死亡日期死亡类别工伤证号工伤认定结论表号姓名性别公民身份号码出生日期供养关系给付起始日期给付终止日期现居住地址__________说明：1、申请人如果对工伤人员待遇核准有异议时，请于30日内到社保经办机构进行复核；2、此表一式三份，工伤职工、参保单位、经（代）办机构各一份。给付标准待遇项目一次性工亡补助金×48个月=元大写：拾万仟佰元角分供养亲属抚恤金核准情况年月日年月日社保经办机构负责人签字：年月日社保经办人签字：年月日北京市因工死亡职工工伤待遇核准表（工表十）交通事故第三责任方赔偿金额参保单位经办人签字：社保经办机构（章）待遇核准情况工伤认定时间供养亲属抚恤金合计(不应高于因工死亡职工生前的缴费工资)给付标准给付起始日期丧葬补助金×6个月=元大写：拾万仟佰元角分单位名称姓名性别公民身份号码本人死亡前十二个月平均月缴费工本市上一年职工月平均工资死亡日期死亡类别工伤证号工伤认定结论表号姓名性别公民身份号码出生日期供养关系给付日期____说明：1、申请人如果对工伤人员待遇核准有异议时，请于30日内到社保经办机构进行复核；2、此表一式三份，工伤职工、参保单位、经（代）办机构各一份；3、此表为外地农民工一次性支付待遇核准使用。一次性领取长期待遇核准情况给付标准丧葬补助金×6个月=元大写：拾万仟佰元角分现居