感染性腹泻

感染性腹泻诊治策略一、概念广义概念：由各种病原体肠道感染引起之腹泻称为感染性腹泻。狭义概念：除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病称为感染性腹泻。美国感染病协会将腹泻分为三种：（一）社区获得性或旅游者腹泻:此类腹泻需进行沙门志贺菌、空肠弯曲菌。大肠ICO157、难辨梭菌毒素AB毒素的检测，以便寻找细菌感染源。（二）院内获得性腹泻:指入院三天以上出现的腹泻。需进行难辨梭菌AB毒素检测。临床治疗需口服万古霉素。（三）持续性腹泻:指腹泻持续7天以上。患有免疫缺陷疾病（如艾滋病）病人应考虑寄生虫感染。美国感染性腹泻诊治常见问题：1.摄入海鲜或有海边暴露史病人，应考虑进行无菌属的细菌培养。2.旅游者腹泻对于经验性治疗无反应，应考虑使用大环内脂类药物。3.病人出现持续性腹痛、发烧，应进行结肠耶尔森氏菌培养，并增菌。4.右侧腹痛不伴有发热，同时合并或不合并有血样便，应进行大肠ICO157细菌培养。5.症状性直肠炎，尤其是同性恋男性患者，应进行直肠病检查，以区别梅毒性直肠炎等疾病。6.非炎症性腹泻，应考虑寄生虫感染。若出现尿毒溶血综合征，应考虑ICO157感染。7.爆发性腹泻，应尽快上报卫生部门，同时对腹泻样本进行零下70度冷冻储藏。8.大便乳铁蛋白实验或显微镜下发现白细胞，可确定肠道内存在炎症，且可能为侵袭性结肠炎。常见为沙门志贺菌、空肠弯曲菌感染。“三天原则”，即：住院三天以上出现腹泻，常规大便培养一般无阳性结果，约15%-50%为难辨梭菌感染。若患者年龄≥65岁，伴多种基础疾病，粒细胞缺如，HIV感染等可考虑进行常规培养。二、细菌性腹泻（一）常见致病菌可引起细菌性腹泻的常见致病菌包括以下几种：1.弧菌属：霍乱弧菌、副溶血弧菌等。2.志贺菌属：细菌性痢疾。3.沙门菌属：伤寒、副伤寒。4.大肠埃希菌属：产肠毒素大肠杆菌、肠粘性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、肠侵袭性大肠杆菌。5.弯曲杆菌。6.耶尔森菌。（二）霍乱霍乱为急性肠道感染。霍乱弧菌通过污染水质（103-106病原体）或食物（102-104）传播，生活在藻类或浮游生物和有壳的水生动物中。可分为01和0139致病群，兼性厌氧，其特点为耐碱不耐酸，常用pH8.4－9.2碱性培养基，在液体培养基中形成菌膜菌落圆形、较大、扁平。正常情况下，胃液中的胃酸可消灭食物中的霍乱弧菌，胃酸降低或摄入大量霍乱弧菌时，霍乱弧菌可从胃进入肠道。进入肠道的霍乱弧菌通过鞭毛运动穿过肠黏膜表面黏液层，通过菌毛定植于肠黏膜上皮细胞表面繁殖，产生由染色体介导的对热不稳定的霍乱毒素（CT）而致病。霍乱O1群和O139群具有相同致病机制和过。1.诊断临床腹泻病人，应进行镜下观察及细菌培养。若出现培养阳性、血凝聚抗体急性期、恢复期≥4倍增高，应可疑感染并及时按甲类法定传染病报告疫情，同时进行严格消化道隔离。症状消失6天后，大便培养每日1次至连续2次阴性方可。2.治疗霍乱治疗的原则为注意休息、改善饮食、对症治疗及适当抗菌药物治疗。补液为治疗的根本办法。应根据当地流行菌株的敏感性选择抗生素，如多西环素300mgpo单次或阿奇霉素1gpo单次或四环素500mgpoqid3d或红霉素500mgpoqid3d。孕妇：阿奇霉素1gpo单次或红霉素500mgpoqid3d。补液使用林格液、口服补液盐（WHO半勺盐和6勺糖溶于1升水）。（三）副溶血弧菌感染副溶血弧菌细菌在盐水中生长旺盛，集中生长在贝壳类的动物。非溶血性菌种无致病性。副溶血弧菌通过产生肠毒素，引起中毒性的肠炎。主要存在于海产品或盐腌渍食品，常见于蟹类、乌贼、海蜇、鱼，其次为蛋品、肉类或蔬菜。进食肉类或蔬菜而致病者，多因食物容器或砧板污染所引起1.诊断潜伏期为1小时至4天不等，多数为10小时左右。常起病急骤，可有腹痛、腹泻、呕吐、失水、畏寒及发热。腹痛多呈阵发绞痛，常位于上腹部、脐周或回盲部。腹泻每日3～20余次不等，大便性状多样，多数为黄水样或黄糊便。约2%～16%呈典型的血水或洗肉水样便，部分病人的粪便可为脓血样。易误诊为菌痢。2.治疗补液为主要治疗手段，轻症患者可以补液为主。重症患者可出现发热、腹痛、低血压、休克等表现，可使用抗生素为氟喹诺酮类、多西环素及三代头孢菌素。（四）细菌性痢疾细菌性痢疾为夏秋季常见急性肠道传染病，由志贺菌属细菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变。1.病原学痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G-杆菌，不形成芽孢、无鞭毛及荚膜。对各种化学消毒剂很敏感，如酚液、新洁尔灭、过氧乙酸等。所有痢疾杆菌均产生内毒素，A群痢疾志贺菌可产生外毒素(志贺毒素shigatoxins)。痢疾杆菌有O抗原和K抗原。按O抗原的不同分可为4群（痢疾、福氏、鲍氏、宋内志贺菌）和43个血清型。2.发病机制痢疾杆菌经胃、肠道于肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，导致肠黏膜炎症、坏死和溃疡，出现腹痛、腹泻和脓血便。主要致病因子为内毒素和外毒素：（1）内毒素（endotoxin)：为脂多糖和脂蛋白复合物，是志贺菌重要致病因素。内毒素可引起发热、毒血症和过敏反应。DIC和血栓形成与内毒素有关。（2）志贺毒素（Shigatoxin）：外毒素，与感染中毒性腹泻、出血性肠炎、溶血性尿毒症等严重并发症密切相关。外毒素可能与水样泻和神经系统症状有关。3.病理细菌性痢疾病变主要部位为结肠，以直肠和乙状结肠病变最显著。严重者可累及整个结肠及回肠下段。中毒性菌痢肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血水肿。4.临床表现疾病潜伏期一般为1-3天，最长可达7天。不同菌属导致疾病的严重程度不同，依次为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、宋内志志贺菌。其临床表现可分为以下几种：（1）普通型（典型）：起病突然，以发热开始，可伴有畏寒，全身不适，肌肉酸痛，随后出现腹痛，多数为痉挛性、阵发性。腹泻若干次，常为稀便，量较多，3-5次后，出现黏液便和脓血便。（2）轻型（非典型）：症状较轻，表现为低热，腹痛和腹泻较轻，大便次数为每日10次左右，里急后重较轻，持续数日或一周以后可自然痊愈。若延误治疗或治疗不当也可转为慢性腹泻。（3）中毒型（儿童多见）：起病急，体温可达40度以上，伴有胃寒、寒颤，精神萎靡、嗜睡等严重的中毒症状。肠道症状较轻或缺如。可分为休克型(周围循环衰竭型)、脑型(呼吸衰竭型)、混合型。5.诊断和治疗病人有接触史，临床表现为发热、三联征（黏液脓血便，腹痛、里急后重），粪便镜检：WBC≥15/HP,RBC偶见，可临床诊断。粪便培养阳性可确诊。抗菌治疗需5-7d，注意复诊。治疗无效时考虑空肠弯曲菌感染可能（氨基糖苷类、大环内酯类敏感，喹诺酮类、三代头孢耐药）。（五）伤寒伤寒是由伤寒沙门菌经消化道入侵而引起的急性传染病。由菌血症和毒血症引起全身单核-巨噬细胞增生，肠道淋巴组织肿胀、坏死和溃疡。临床表现持续性发热、相对脉缓、神经和消化系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹和白细胞减少等。1.临床表现疾病潜伏期为10-14天。其临床表现有以下特点：初期：发热，体温逐渐上升，5-6天达39-40度，伴有畏寒，但无寒战和出汗。极期：病程2-3周。高热，消化系统症状，神经、循环系统症状，肝脾肿大，皮疹。缓解期：病程3-4周，体温下降，但肠道溃疡未愈合，有肠出血和穿孔等并发症。恢复期：病程4-5周，2.并发症（1）肠出血：肠黏膜溃疡侵及血管引起，于2-3周出现。（2）肠穿孔。（3）支气管炎和支气管炎肺炎：多数由继发的细菌感染引起。（4）中毒性肝炎：1-3周出现，出现肝肿大、转氨酶增高，胆红素增高，预后较好。（5）中毒性心肌炎：2-3周出现，出现心律增快，心律不齐，PR间期延长，T波ST段下降。（6）其他：中毒性脑病、中毒性肾炎、溶血-尿毒综合征等。3.诊断和治疗根据临床表现、流行病学资料及实验室检查进行诊断。血常规可显示白细胞减少，嗜酸细胞减少或消失。肥大反应阳性，血、尿、便和骨髓中培养伤寒杆菌阳性可确诊的。治疗以补液及抗菌治疗为主。病原菌治疗可选择环丙沙星400mgIVq12h或左氧氟沙星750mgpoqd14d。头孢曲松2gIVqd。（六）大肠埃希菌感染临床上常见大肠埃希菌分为以下五类：1.致病大肠杆菌（enteropathogenicE.coliEPEC):诱导轻度炎症，主要为3岁以下儿童的水样腹泻。2.产毒大肠杆菌（enterotoxigenicE.coliETEC):产生类霍乱毒素。可引起旅行者腹泻，是儿童腹泻的常见致病菌。3.肠侵袭大肠杆菌（enteroinvasiveE.coliEIEC):与志贺杆菌类似，需大量暴露才能发病。4.出血性大肠杆菌（enterohemorrhagicE.coliEHEC):产生细菌外毒素或类似志贺毒素，损害血管。如0157：H7，0111等。0157：H7为产志贺毒素大肠杆菌（shigatoxinE.coliSTEC),美国CDC推荐在血便和/或溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndromeHUS)患者进行病原检测或志贺毒素检测。进行治疗时不使用抗微生物治疗或止泻治疗，补液为重要治疗手段。5.肠聚集性大肠杆菌（enteroaggregativeEcoliEAEC):粘附大量聚集，肠毒素产生水样泻，可引起旅行者腹泻（七）空肠弯曲菌感染空肠弯曲菌为弧形G阴性杆菌，常成对出现呈“海鸥”形状。可被摄入并寄居在单核细胞和肠上皮细胞，诱发细胞死亡、肠道溃疡和严重的炎症反应。胚胎弯曲菌进入单核细胞而入血，导致长期菌血症。1.临床表现疾病潜伏期为3-4天，25%患者无症状，轻症可持续24小时。重症似中毒型菌痢，起病急，约70-80%病例以发热为首发症状，半数以上体温高于38度，约1/4病人出现高热，可伴畏寒，少数出现寒战。病程可持续2-3天，患者均有腹泻，多数（75.7%）每日大便小于10次，持续平均3.8天。2/3以上病人出现腹痛，以痉挛性腹痛为主，以脐周及下腹部为主。少数为右下腹，可能为右下腹肠系膜淋巴结炎。部分患者出现里急后重，半数患者可有恶心、呕吐症状。2.并发症（1）格林-巴利综合征：于腹泻5-15天内出现,较一般格林-巴利综合征病情严重，后遗症多，病死率高。（2）菌血症：多见于老年人和免疫缺陷患者。（3）反应性的关节炎：多于腹泻4天-4周时开始。3.诊断空肠弯曲菌感染确诊需依靠细菌培养和血清学检查。以下证据有助诊断：（1）家内宠物在短期内患腹泻。（2）家庭刚买鸡仔、鸭仔等做玩具。（3）症状类似急性阑尾炎，腹泻、粪便检查有较多的红白细胞，不支持阑尾炎诊断。（4）酷似中毒性菌痢，三代头孢或喹诺酮类抗菌药物治疗无效，大环内酯类抗生素有效。4.治疗红霉素成人0.9-1.2g/d,分3-4次口服，呋喃唑酮0.6-0.8g/d,分3-4次口服，庆大霉素24万u,分3次口服，疗程均为5-7天。阿奇霉素500mgpoqd3d。（八）耶尔森氏菌耶尔森氏菌为需氧G-杆菌，需大量细菌致病（109）。可感染回肠末端，引起肠系膜淋巴结肿大和感染部位黏膜溃疡和集合淋巴结坏死性病变。多通过污染的肉类和牛奶传染，能在4度以下生长。1.临床表现（1）小肠结肠炎：发热、腹痛、腹泻，可持续1-3周，重症可发生肠出血和回肠穿孔，多见于5岁以下儿童。（2）末端回肠炎或/和肠系膜淋巴结炎。多见于年长儿童与青少年，临床上与急性阑尾炎难区分。（3）败血症：持续高热、腹痛、腹泻，肝脾肿大，末梢白细胞增高，血沉快，部分有肝脾脓肿、骨髓炎和脑膜炎等。常发生于老年人、糖尿病、慢性肾炎、免疫功能低下或铁负荷过多的病人。（4）多发性反应性关节炎：多发生急性腹泻数天到1月以后，累及肘、趾、指等关节。（5）结节性红斑：皮损多见于大腿和躯干部。2.诊断和治疗确诊依靠细菌性培养和血清学检查。除非病情严重一般不需治疗，治疗时可选用多西环素100mgIVbid+妥布霉素或庆大霉素5mg/(kg·d)qd或TMP-SMX、氟喹诺酮类药物。（九）小结如ppt33、ppt34图表所示分别为国外及国内感染性腹泻病原菌、临床症状和实验室检查结果。三、病毒性腹泻（一）常见致病病毒类型1.诺如病毒：单链RNA病毒，使肠道内上皮绒毛变钝，引起吸收不