感染牙髓的治疗

牙髓病根尖周病治疗徐州市中心医院张杰牙髓生活状态活髓死髓牙髓保存法牙髓去除法活髓保存死髓保留（部分）干髓术牙髓摘除术安抚术盖髓术活髓搔刮术活髓切断术根管治疗、牙髓塑化疗法、根尖诱导成形术全部部分间接直接第一节牙髓病和根尖周病的应急治疗牙髓炎发作时，血管充血水肿，渗出液聚集增多，而其周围又是无弹性的牙体硬组织，因此，使其髓腔内压力骤然增高，压迫牙髓神经、血管等产生剧烈疼痛。一、牙髓炎的应急治疗原理：应急处理就是要迅速减轻髓腔压力，使渗出物得以引流，缓解症状，阻止炎症向纵深发展。一、牙髓炎的应急治疗原理：开髓引流药物止痛针刺止痛一、牙髓炎的应急治疗开放髓腔脓肿切开安抚治疗全身治疗二、根尖周炎的应急治疗需要立即住院的危险体征二、根尖周炎的应急治疗吞咽困难呼吸困难口底抬高/坚硬病变波及软腭视力受损/眼球运动障碍声音嘶哑昏昏欲睡意识障碍脱水/营养不良体温超过39℃入院治疗•静脉给予特定抗生素•保持呼吸道通畅•补充能量和水盐电介质平衡•切开引流•去除病因•密切观察第2节盖髓术盖髓术（pulpcapping）是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织回复的制剂，以保护牙髓，消除病变。一直接盖髓术二间接盖髓术盖髓术（pulpcapping）一直接盖髓术•用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。•用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。适应症1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。2.根尖发育完成，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。一直接盖髓术禁忌症1.因龋露髓的乳牙2.临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。一直接盖髓术盖髓剂应具备的性质（1）能促进牙髓组织修复再生；（2）对牙髓组织具有较好的生物相容性；（3）有较强的杀菌或抑菌作用；（4）有较强的渗透作用；（5）有消炎作用；（6）药效稳定持久；（7）便于操作盖髓剂常用的盖髓剂（1）氢氧化钙（2）氧化锌丁香油粘固剂（3）MTA（mineraltrioxideaggregate）氢氧化钙氢氧化钙：Dycal，Life及Nu-Cap呈碱性，pH值为9～12，中和炎症产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。诱导形成牙本质桥激活成牙本质细胞碱性磷酸酶抗菌作用MTA（mineraltrioxideaggregate）MTA具有良好的密封性、生物相容性。诱导成骨性和X线阻射性，此外还有与氢氧化钙类似的强碱性及一定的抑菌作用。操作步骤1.制备洞形，清除龋坏组织2.放置盖髓剂3.疗效观察一直接盖髓术预后与归转直接盖髓术的预后取决于以下因素：1.年龄2.牙髓暴露的类型3.牙髓暴露的范围一直接盖髓术4.牙髓暴露的位置5.牙髓暴露的时间6.边缘渗漏7.全身因素预后与归转一直接盖髓术治疗失败诊断错误未除尽腐质一直接盖髓术二间接盖髓术用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。适应症1.深龋、外伤等造成近髓的患牙。2.深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。3.难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。二间接盖髓术操作步骤1.去龋2.放置盖髓剂3.充填二间接盖髓术第3节牙髓切断术牙髓切断术（pulpotomy）是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。1氢氧化钙牙髓切断术：使断端愈合，保持健康的活髓。2甲醛甲酚牙髓切断术：固定断端下方的牙髓组织。多用于乳牙的治疗。牙髓切断术原理在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床体征确定牙髓切除的深度，切除髓室内的炎症牙髓组织，维持牙髓正常的状态和功能。牙髓切断术适应症根尖未发育完成的年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓牙根发育完成、在牙根发育完成后，进行牙髓摘除术及根管治疗。如果牙髓切断术失败，可进行根尖诱导成形术或根尖外科手术。牙髓切断术操作步骤1.隔湿患牙2.去除龋坏组织3.揭髓室顶牙髓切断术4.确定髓腔入口的部位5.切除冠髓6.放置盖髓剂7.永久充填操作步骤牙髓切断术并发症和处理1.根髓感染2.髓室穿孔牙髓切断术第4节干髓术(pulpmummification)干髓术是除去冠部牙髓，用干髓剂使根部牙髓固定，使其长期保持无菌干化，以此达到防止感染扩散到根尖周组织，达到保留患牙的目的。原理：干髓术患不可复性牙髓炎又不能行根管治疗者上颌第三磨牙行根管治疗操作困难，或老年人后牙因张口受限，难以行根管治疗适应证：干髓术封失活剂取失活剂揭髓顶放干髓剂充填方法：干髓术干髓术也可采用麻醉去冠髓法第5节牙髓摘除术(pulpectomy，pulpextirpation)•除去全部冠髓和根髓的方法，称为牙髓摘除术或去髓术。•除活髓保存疗法的适应范围外，只要是根管形态允许，各型牙髓炎都可采用牙髓摘除术。牙髓摘除术牙髓摘除术由于根管形态的复杂性，牙髓摘除术并不能将侧枝根管、交通枝等的根髓完全去除拔髓以后还要作适当的根管扩大和根管充填第6节牙髓塑化治疗(resinefyingtherapy)•采用尚未聚合处于液态的塑化剂注入髓腔中，使其充满主根管，并渗透到侧枝根管、牙本质小管内，渗透到这些场所中的病原刺激物质中，将其包埋、固定，成为无害物质存留于髓腔中，从而预防和治疗根尖周病。牙髓塑化治疗原理：•FR酚醛树脂主要成分为甲醛和间苯二酚牙髓塑化治疗塑化剂：•塑化、渗透、抑菌作用——消除感染，堵塞根管•在密闭的根管内不发生体积变化•较好的生物相容性牙髓塑化治疗优点：•牙本质变色影响美观•聚合前对组织有较强刺激作用，并对软组织有一定腐蚀性缺点：牙髓塑化治疗•根尖已完全形成的恒后牙•根管条件特殊的患牙•同一患牙的不同根管可视情况分别采用塑化治疗和根管治疗适应症：•乳牙和年轻恒牙•前牙•根尖狭窄已被破坏的患牙•完全钙化不通的患牙根管•需作桩道的根管•准备进行牙内漂白的患牙禁忌症：牙髓塑化治疗根管准备配制塑化剂塑化封闭根管口，充填窝洞牙髓塑化治疗操作方法：塑化剂烧伤残髓炎化学性根尖周炎急性根尖周炎慢性根尖周炎再治疗困难牙髓塑化治疗并发症：第四节根管治疗(rootcanaltherapy)根管的应用解剖•熟练掌握牙齿根管解剖系统基础知识是保证根管治疗术取得良好效果的前提条件。•为了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必须充分地了解牙根的形态和根管的解剖，尤其是要掌握根管形态上的变异。第一节髓腔形态(pulpcavity)髓腔髓室根管髓室底髓室顶根管口根尖孔根尖狭窄区(apicalconstriction)髓腔的形态变化受遗传和环境的影响髓腔的形态变化增龄性变化•根管系统的解剖对根管治疗的成败是至关重要的•根管系统是复杂的一、根管分类根管分类Vertucci将根管的形态分为八类Ⅰ型：从髓腔延伸到根尖的单一根管(即1根管)。Ⅱ型：两个分开的根管离开髓腔，然后在根尖附近融合成为一个根(2—l根管)。Ⅲ型：一个根管离开髓腔，在根内分叉成两个根管，到根尖孔处又合并成为一个根管(1-2-1根管)。Ⅳ型：两个明显分开的根管，从髓腔延伸到根尖部(2根管)。根管分类Vertucci将根管的形态分为八类V型：一个根管离开髓腔，在根尖部分成两个明显的根管和根尖孔(1—2根管)。Ⅵ型：两个分开的根管离开髓腔，在根内连合，到根尖附近又分成两个明显的根管(2-1-2根管)。Ⅶ型：一个根管离开髓腔，在根内分开又连合，最后在根尖附近再分成两个明显的根管(1-2-1-2根管)。Ⅶ型：三个明显的根管，从髓腔延伸到根尖部(3根管)。•为根管内血管、神经、淋巴与牙周的通道•密切了牙髓和牙周组织的联系•牙髓病和牙周病互相传播的途径二、根尖孔的形态和位置根尖孔•根尖组织：位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的结缔组织，根尖周组织包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织结构。二、根尖孔的形态和位置几个概念•生理性根尖孔（根尖狭窄区）：既是根尖区牙本质和牙骨质的交接处，又是牙髓组织和根周组织的移行部。是根管预备和根管充填所应达到的终止点，日本称为根尖基点（apicalseat），欧洲称为根尖止点（apicalstop）或根尖挡台（apicalstep）。•解剖性根尖孔：根管在牙根末端开口的根尖孔（apicalforamen）二、根尖孔的形态和位置•根尖孔的位置极少是在解剖学的根尖处。•根尖孔和根尖最末端一般相距0.20-2.00mm。根尖狭窄区一般离根尖孔0.5～1mm。•牙与牙间的这条界限差异很大，甚至是同一根管的两个相对的管壁这一界限位置也不一样二、根尖孔的形态和位置釉牙骨质交界生理性根尖孔解剖性根尖孔牙根尖端可能存在根尖狭窄区缺失•发育未完成的牙根根尖狭窄区尚未形成•长期存在的根尖周损害而吸收二、根尖孔的形态和位置根尖孔的形态二、根尖孔的形态和位置圆形椭圆形半月形砂钟形锯齿形不规则形第二节根管的应用解剖根管治疗前，必须设计和制备好窝洞入口（1）完全揭去髓顶，防止髓角和髓室内残留坏死组织和碎屑，以免牙冠变色。（2）入口能和根管连成近直线的通路。（3）去除悬离的牙釉质、牙本质，以免咬合受力时折裂。（4）尽量少切削牙体组织，防止形成薄壁。一、上颌前牙一、上颌前牙上颌前牙的髓腔在牙颈部最大，开髓时从舌面窝入手，向牙颈方向钻入。上颌前牙根管粗大，很少弯曲，根管治疗时操作便利，效果极好。二、上颌前磨牙二、上颌前磨牙双根管者其根管分支较低，做根管治疗时，应注意寻觅根管口。特别是髓角发育较好的第一前磨牙，切不可将两髓角的穿髓孔误认为是两根管口。确定根管数目时，可采用斜行方向投照，应用颊侧物体投影规则协助诊断。二、上颌前磨牙三、上颌磨牙近中颊根根管窄小弯曲，且常有双根管。做根管治疗时，应准确探寻根管口，并应考虑到可能发生的变异。三、上颌磨牙近中颊根多向远中弯曲，操作比较困难，远中颊根多向近中弯曲，两根形状同牛角样三、上颌磨牙进入髓腔三、上颌磨牙进入上颌磨牙髓腔后的常见问题：•没有对近颊主根管（近颊第一根管）的冠部通路进行正确的扩展和修整，器械不能够直线进入根管。•没有找到发生率大于60％的近颊第二根管。•对腭根也需要引起注意。在术前的X线片上，腭根通常较直，但实际上腭根经常存在朝向颊侧的明显弯曲。三、上颌磨牙四、下颌前牙下颌前牙双根管分布在颊舌向，x线难分辨五、下颌前磨牙下颌第一前磨牙牙冠向舌侧倾斜度大，颊尖位于牙冠中分，颊髓角突入颊尖，根管长轴通向颊尖，故开髓时，窝洞入口应在合面偏向颊尖处，才能保证与各根管形成近直线的通路。下颌第一前磨牙的根管，其尖端部分细小，常规根管治疗时，器械不易达到，必须坚持从小号器械到大号器械的原则进行根管预备。五、下颌前磨牙髓室顶和髓室底相距很近，开髓时要防止磨伤或磨穿髓室底。六、下颌磨牙•根管形态变化较大，根管治疗时，要仔细确定根管形态和根管数目。•下颌第一磨牙远中舌侧根管细小弯曲，治疗时要注意，防止遗漏根管和断针、侧穿。六、下颌磨牙下颌第二磨牙有时近远中根在颊侧融合，根管亦在颊侧连通，根管横断面呈C形，开髓时勿将根管在颊侧的连通误认为是被穿通的髓室底。六、下颌磨牙进入髓腔•下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，即牙冠颊面近颈部突出，牙冠舌面近合缘较突出，其髓腔亦偏向颊侧，故开髓部位应在合面偏向颊尖处；若在合面中央开髓，尤其是偏向舌侧，常导致舌侧壁薄弱而折断或舌侧壁侧壁穿孔。六、下颌磨牙髓室底穿孔的修复