感染管理与持续改进.

医院感染相关技术标准解读潍坊市人民医院潍坊市卫生局院感质量控制中心徐凤霞医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范消毒供应中心规范3个09年以来颁布的8个标准（规范）卫生局[2012]25号卫生部[2012]70号《医疗机构消毒技术规范》2012新版消毒剂：使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10CFU/mL其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL。空气：非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（15min·直径9cm平皿）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。注意事项采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。科室需准备的文件盒文件盒1：制度、职责流程（共性由医院统一制定发放）、计划、总结、科室监控小组成员名单、小组活动记录。文件盒2：手卫生管理（依从性、知晓率、正确率统计）、抗菌药物使用管理、多重耐药菌统计管理、感染数据统计分析）文件盒3：微生物监测文件盒4：培训、考核………..医院感染管理1.医院感染管理委员会组成、文件及会议记录2.医院感染的预防与控制制度3.医院感染管理培训计划、培训大纲、培训内容及培训记录4.科室医院感染管理小组名单5．科室医院感染管理年度计划及总结（2010年起）6.科室感染管理自查情况、存在问题总结、分析、报告制度及改进措施7.医院感染管理质量检查与持续改进记录本8.医院感染病例登记本9.手卫生知识与技能培训记录10.多重耐药菌管理规范与程序11.预防多重耐药菌感染措施及培训记录12.抗菌药物合理使用管理制度及处方权名录13.抗菌药物合理使用培训与考核记录14.围手术期抗菌药物的预防使用规范15.消毒与隔离工作制度16.医院感染监测信息上报记录记录本消毒灭菌物品登记本紫外线消毒登记本医院感染病例登记本（多重耐药菌登记从监测开始）医疗废物登记本（在造假，你们科总共领取了几个利器盒，你每天或2天记录一个）感染管理知识培训登记本感染管理质量检查与持续改进记录本（医疗、护理各执一本。记录格式：科主任或护士长或科监控小组检查存在问题、改进措施、改进效果）感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式【存在问题】1、预防用抗菌药物时机不符合规范要求术前0.5-2h或麻醉诱导期。2、消毒隔离意识淡薄：如多重耐药菌感染病人无标识。3、手卫生依从性差。【改进措施】1、反馈给某某医生，如需要预防用药按要求在术前0.5-2h用2、加强全科医务人员、保洁员、病人与家属的培训，第一时间告知科主任、护士长及全科人员，有明显标识，做好消毒隔离与个人防护3、全员培训，考核，与绩效工资挂钩，提高医务人员手卫生依从性。感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式【改进效果】已改进或1、术前0.5-2h预防用抗菌药物达到xx%【济医附院（98%）】2、多重耐药菌感染病人有明显标识，消毒隔离与防护防护要求3、手卫生依从性明显提高，达到xx%【评审标准A≥95%】注意：以前要求检查的问题记录到月自查本，如果以前你们科没有记录，你就要补上所有要求查看3年资料都是这个标准科室医院感染管理小组组长：科室主任副组长：护士长成员：副护士长、副主任（打印一份放文件盒）科室医院感染管理组长职责组长职责安排科室医院感染管理日常工作安排组织科室医院感染培训负责科室内医院感染暴发上报分析科室医院感染并指导持续改进（科室制定、打印一份放文件盒）科室医院感染管理副组长职责副组长职责负责科室环境卫生监测负责病房消毒管理负责科室消毒隔离负责科室多重耐药菌感染病例管理监测科室手卫生（科室制定、打印一份放文件盒）科室医院感染管理成员职责成员职责负责科室医院感染统计上报、分析监督科室人员无菌技术操作协助组长安排科室医院感染制度培训分析科室感染率等数据并及时统计、改进（科室制定、打印一份放文件盒）抗菌药物管理实施总目标门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%抗菌药物品种原则上不超过50种住院患者抗菌药物使用率不超过60%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时机：术前30min或麻醉诱导时开始用药，以保证在发生细菌污染前血清组织中的药物已达到有效浓度。手术大于3h，或失血大于1500ml术中追加一次，时间不超过24小时手术区备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮，手术切口部位皮肤保持清洁干燥即可,如需备皮，要在手术当日进行，尽量缩短手术前的备皮时间，术前即刻备皮切口感染率最低。对全院629名有处方权的医师经过抗菌药物临床应用考核特殊使用抗菌药物处方权：高级职称、科主任、医疗组长考核成绩≥85分非限制、限制使用抗菌药物处方权：考核成绩≥75分2012年2月抗菌药物使用调查控制项目卫生部标准我院2012年2012年2月监测数据总目标抗菌药品种≤50种≤50种≤50抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率（%）≥30%≥60%68.91%住院患者抗菌药物使用率（%）≤60%≤60%59.10%门诊患者抗菌药物处方比（%）≤20%≤20%20.98%抗菌药物使用强度（DDD）≤40DDD≤40DDD61.58（DDD）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例(%)≤30%≤30%66.16%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h1～2天1.99天Ⅰ类手术切口预防使用率明显高于控制目标－－具体科室我院1-6月份感染例数1-6月份感染例数0510152025123456月份例数感染例数我院1-6月份感染率1-6月感染率00.050.10.150.20.250.30.350.40.450.5123456月份感染率感染率我院1-6月份感染部位统计1-6月份感染部位构成0510152025303540上呼吸道下呼吸道手术部位腹腔内组织胃肠道皮肤软组织泌尿道其他感染部位例数感染例数血液科2012.1-6份院内感染统计1-6月份感染例数00.511.522.5123456月份例数1-6月份感染例数血液科2012年1-6月份感染类别统计1-6月份感染部位构成上呼吸道,3下呼吸道,31-6月份感染率00.20.40.60.811.21.41.6123456月份感染率1-6月份感染率血液科2012年1-6月份感染率统计总结：3、4月份感染病例0分析:漏报还是真的没有改进措施改进效果胸外科手术部位感染统计1-6月份感染例数0123456123456月份例数1-6月份感染例数胸外科手术部位感染统计1-6月份感染率00.511.522.533.544.551234567月份感染率1-6月份感染率胸外科手术部位感染统计1-6月份感染部位构成下呼吸道,3手术部位,10切口感染改进1术前做好手术切口选择及保护预案3如用抗菌药物时机2加强切口冲洗3无菌操作3备皮方式、术中保暖等总结1.1-6月份科室感染率基本控制在4%左右2.4月份感染率明显升高3.手术部位感染及肺部感染为术后主要感染分析1.4月份中感染性病历明显升高2.4月份大手术比例构成中高龄且合并有呼吸道疾病病人比例升高3.手术时间长切口感染改进措施加强科室医师无菌操作的培训1手术技能操作考核2科内主治医师病历汇报分析3相关责任人给予相应的经济处罚4抗生素使用管理抗生素应用预防性应用抗生素治疗性应用抗生素科室门诊抗生素应用（2012.1-5）2012年1-5月份门诊患者抗菌药物处方比0510152025303512345月份抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比调查目标门诊患者抗菌药物处方比调查1月份门诊抗生素使用比较医院目标明显升高，科室及时对门诊用药调查、分析并及时干预，后期门诊抗生素应用比明显下降济宁附院胃肠外科住院患者抗生素应用（2012.1-5）2012年1-5月份住院患者抗生素使用率调查02040608010012345月份抗生素使用率比（%）住院患者抗生素使用率目标组员患者抗生素使用率调查我科住院患者抗生素使用率均在医院调查目标范围之内济宁附院2012年1-5月份I类切口抗生素使用率调查02040608010012345月份使用率I类切口抗生素使用率目标I类切口抗生素使用调查科室I类切口抗生素应用（2012.1-5）备注：《2012年医院I类切口抗生素使用新标准》，针对标准，我科对I类切口抗生素使用及时整改调整。分析1.门诊抗生素使用率仍较高2.住院患者抗生素使用率虽在医院目标范围内，但仍需改进整改、总结1.对门诊专家抗生素应用监督2.科室住院病人抗生素使用定期抽查，严格执行抗生素应用指征科室抗生素使用分析总结多重耐药菌管理管理培训1感染登记2科室管理3季度统计分析4多重耐药菌管理培训多重耐药菌医院感染控制SOP多重耐药菌感染统计多重耐药菌感染病人登记先用感染病例登记本医院感染暴发处置流程医院感染暴发：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2012.1-6月份多重耐药菌感染情况1-6月份多重耐药菌感染或定植病人020406080100120140123456月份例数多重耐药菌感染或定植病人各科室多重耐药菌感染情况2012.1-6月份多重耐药菌培养病原体（株数）MRSA,91MRCNS,40鲍曼不动杆菌,203大肠埃希菌,185铜绿假单胞菌,165肺炎克雷伯菌,127麦芽窄食单胞菌,28多重耐药菌MRSA1-6月份多重耐药菌感染或定植病人（MRSA）0510152025123456月份例数多重耐药菌感染或定植病人（MRSA）多重耐药菌季度分析记录医务人员职业暴露防护管理规定标准操作规程手卫生管理培训检查再培训等级医院评审手卫生指标医务人员手卫生知识知晓率100%…………洗手正确率100%（六步或七步）…………手卫生依从性≥95%等级医院评审第三章四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【Ｃ】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。【B】符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并医务全员手卫生依从性≥95%。3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室、新生儿等重点部门医务人员手卫生正确率达100%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。等级医院评审第四章二十、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。4．20．4．1执行手卫生规范，实施依从性监管。【Ｃ】1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。（对各科室现场整改