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慢性中耳炎吉晓燕概念•指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。•本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。解剖生理耳由外向内分为外耳、中耳和内耳解剖生理外耳耳廓外耳道中耳鼓室鼓窦乳突咽鼓管解剖学前庭半规管内耳耳蜗组织学骨迷路膜迷路中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。解剖生理病因1、急性化脓性中耳炎未及时彻底治疗，迁延为慢性。2、急性坏死性中耳炎致组织破坏严重，病变深达骨膜或骨质延续为慢性。3、全身慢性疾病或传染病致全身或局部抵抗力下降。特别是婴幼儿中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。4、鼻部或咽部的慢性病变，也是引起中耳炎迁延不愈的原因。临床表现1、耳溢液性质可为黏液性、黏液脓性或为纯脓，表现为间歇性或持续性，脓量多少不等。2、听力下降常表现为不同程度的传导或混合性听力下降，主要与病变的范围和程度有关。3、耳鸣部分可有耳鸣，耳鸣的性质和部位有关。临床分型•单纯型非危险型中耳炎•骨疡型（肉芽型）危险型中耳炎•胆脂瘤型危险型中耳炎单纯型•最多见•局限在鼓室粘膜，一般无肉芽和息肉形成，乳突累及者少。•病理：鲜明充血、增厚，圆形细胞侵润，杯状细胞和腺体分泌活跃•临床：间歇性流脓(脓的量和性质)紧张部鼓膜穿孔轻度传导性耳聋骨疡型•有骨质破坏(除了粘膜破坏外，听骨、骨环、鼓窦及乳突气房坏死，有肉芽和息肉形成，累及乳突（常为硬化型），可伴发并发症。•临床特点：流脓：持续、有臭味的脓或脓血。边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽。较重的传导性耳聋。CT示上鼓室、鼓窦和乳突内可见密度增高影胆脂瘤型•概念：非真性肿瘤复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块。由胆脂瘤母组织（纤维组织）和胆脂瘤皮（脱落害死上皮、角化物、胆固醇结晶）构成。对周围的骨质进行破坏（直接压迫和炎性物质），引起颅内外的并发症。胆脂瘤的分型•先天性•后天性后天性原发性胆脂瘤（后原胆）后天性继发性胆脂瘤（后继胆）胆脂瘤型中耳炎的临床特点•脓有特殊的臭味•较重的传导性耳聋或混合性耳聋•鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，可见胆脂瘤皮（灰白色鳞屑状或豆渣样），上鼓室外侧壁破坏，外耳道后壁塌陷•影像学：CT示上鼓室、鼓窦或乳突骨质破坏，边缘整齐。辅助检查1、听力学检查：包括纯音测听、声导抗等2、咽鼓管功能检查。3、影像学检查：颞骨高分辨薄层CT扫描，或加做耳部MRI检查。4、其他检查：耳内镜检查、分泌物培养及药敏试验治疗治疗原则：去除病因控制感染通畅引流恢复听力预防颅内外并发症•单纯型•肉芽型（骨疡型）•胆脂瘤型以保守治疗为主穿孔不愈可行鼓室成型术以手术彻底清除病变组织为主。手术治疗单纯型–滴耳法：患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3-5滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。5~10分钟后方可变换体位。注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。手术的目的•彻底清除鼓室病变，鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽以及病变的骨质及粘膜等，预防颅内外并发症。•重建听力，术中尽可能保留如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管粘膜等与传音功能有密切关系的中耳结构。•力求干耳手术类型•乳突根治术•乳突根治＋鼓室成型术•改良的乳突根治术听骨置换手术•对慢性中耳炎病人进行一期或二期听骨链重建可以有效改善听力，人工听骨在鼓室成形听力重建手术中已得到广泛应用。术前护理护理诊断：1、知识缺乏缺乏疾病及手术相关知识2、语言交流障碍与听力下降有关3、焦虑与即将手术及担心预后有关术前护理1、心理护理：向患者讲解手术的目的，简要介绍手术的过程及术中的注意事项，如手术仅是在耳廓后或耳前开一小刀口，愈合后只有一小条痕迹，并不有损美容；术中可能有头部震动和听到电钻的声音，这是正常情况，有何不适告诉医护人员，切忌乱动头，以防损伤面神经；中、内耳术后病人常出现恶心、呕吐、眩晕等不适，引起病人的恐惧与不安，耐心解释发生的原因及注意事项，安慰病人，帮助其克服不良情绪，积极配合治疗。2、耳部准备（1）对于耳部流脓的患者，入院后要保持外耳道清洁，可遵医嘱予以滴耳药，以预防术后感染。（2）术前1日沐浴洗头，备术侧耳部周围皮肤，一般应剃除耳廓周围5~6cm的头发。女性患者应将剩余头发扎成辫子，偏向健侧，充分暴露手术部位。3、术前常规准备（1）协助患者完善术前常规检查。（2）指导或协助患者保持个人卫生（3）术前1日遵医嘱做抗生素皮试，术中如需输血者，应做好血型检查及交叉配血试验。（4）全麻者术前6~8小时禁食、禁水。（5）手术当日与手术室人员核对患者信息后，嘱患者排空大小便，送入手术室。术后护理护理诊断：1、舒适的改变与头痛、伤口疼痛，耳道内纱条填塞有关2、高危险性伤害/跌倒与术后头晕及直立性低血压有关3、生活自理能力下降与头痛及伤口及听力下降有关4、有出血的可能与手术创伤有关.5、潜在并发症急性乳突炎、耳后骨膜下脓肿、耳源性脑脓肿、耳源性面神经麻痹、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、出现耳鸣、眩晕症状等术后护理1、全麻术后护理常规2、病情观察并记录3、体位及活动4、饮食护理5、用药护理术后护理1、全麻术后护理常规了解麻醉和手术方式、术中情况。持续低流量吸氧，持续心电监护，严密监测生命体征。2、病情观察并记录（1）观察耳部伤口有无渗血及较清亮液体等异常渗出，渗血的性状、颜色、量；正常情况下有少许渗血，量逐渐减少，颜色逐渐变淡。如有活动性出血，应通知医生，给予止血处理或重新加压包扎观察有无持续较清亮液体渗出，如外敷料中间较红外缘清亮，应小心有无脑脊液耳漏情况，及时检查有无伴发脑膜刺激征等，告知医生。（2）观察有无面瘫及其症状要注意观察面瘫的进展情况，加强心理护理，并遵医嘱用药。眼睑闭合不全者，日间可予氯霉素眼药水滴眼，夜间可予红霉素眼膏涂眼或眼部予以盐水纱布覆盖、戴眼罩，以防角膜干燥致溃疡、结膜的发生。口角歪斜者，指导缓慢进食，加强口腔护理，防止口腔溃疡或感染，做好面部按摩，指导患者自口角至耳屏前缓慢由下而上按摩面部，必要时可行理疗及针灸疗法。（3）观察患者有无头痛、意识改变，警惕颅内并发症的发生。（4）观察患者有无恶心、吐，呕吐的性质及时间，如术后出现频繁的呕吐，应遵医嘱使用止吐药物；予侧卧位休息，呕吐后协助患者漱口，保持床单位清洁；嘱患者多做深呼吸及吞咽动作，少量多餐。（5）观察患者有无眩晕及耳鸣。多倾听患者主诉，如有眩晕，应嘱患者卧床休息，使用床栏；减少陪护及探视，为患者创造良好的休息环境；避免声光的刺激。如耳鸣应耐心解释手术可能合并，但后期耳道填塞物取出后可能会缓解，做好心理辅导，使其精神放松。3、体位及活动全麻清醒前，去枕平卧，头偏向一侧。全麻清醒后，平卧位或头高卧位，头偏向健侧。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。不可剧烈运动。4、饮食护理术后3-5d给予半流质或软食，尽量减少咀嚼运动，利于局部休息，创口早愈。随着创口痊愈可以从软食过渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白质饮食，以肉类、蛋类和奶类为首选。同时增加复合维生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。5、用药护理遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。出院指导耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。为巩固手术效果，出院后注意保护身体：术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。坚持锻炼，增强体质防感冒。复查时间及指征出院后1月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。出院指导