慢性便秘的内科诊治.

慢性便秘的内科诊治河北医科大学第三医院消化科刘改芳定义•便秘(constipation)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力。慢性便秘(chronicconstipation)病程至少6个月中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州）正常人排便多数健康人排便频率：1～2次/d;1次/1~2d性状：BristolForm中4或5型少数健康人排便频率：3次/d;1次/3d性状：BristolForm中3或6型或慢性便秘的流行病学•医学定义的不同和陈述症状的差异使得提供可信流行病学数据很困难•需要使用通便药物-便秘•大便次数减少-便秘•粪便干结、排便费力和排便疼痛-便秘2010年11月.便秘:全球的观点.世界胃肠组织全球指南总发病率：北美1.9%-27.2%中国3%-11%欧洲（平均值）17.1%大洋洲（平均值）15.3%老年人：大于70岁发生率显著增加；84岁或以上人群为34%和26%女性：发病率是男性的2-3倍儿童：西方功能性便秘发生率为3%为儿童最常见胃肠道不适症状慢性便秘的流行病学AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,11October2011;doi:10.1038/ajg.2011.349；BMCGastroenterology2008,8:5doi:10.1186/1471-230X-8-5慢性便秘的流行病学•北京地区对18～70岁人群进行的随机、分层调查表明，慢性便秘患病率为6.07%；•60岁以上人群慢性便秘患病率为7.3%～20.39%．随着年龄的增长患病率明显增加。•女性患病率明显高于男性，男女患病率之比为1:1.77～4.59中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州）慢性便秘的危害•影响患者的生活质量•诸多疾病的危险因素，如：结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等•在急性心肌梗塞、脑血管意外时，便秘易导致生命意外•便秘与肛肠疾病息息相关，如：痔、肛裂等慢性便秘常见病因功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病肠道神经／肌肉病变先天性巨结肠器质性疾病肿瘤炎症性肠病各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等结缔组织病、淀粉样变性脊髓损伤、帕金森病药物因素阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等诊断标准功能性便秘RomeIII诊断标准1、在6个月内至少有3个月有症状2、必需包括以下两项或更多，且至少1/4排便符合以下特定标准:排便费力；干球状便或硬便；排便不尽感；肛门直肠堵塞感或梗阻感；手法或手指辅助排便；每周排便少于3次3、不用泻剂时很少出现稀便4、不符合肠易激综合症的诊断标准功能性排便障碍RomeIII诊断标准1.患者必须满足功能性便秘诊断标准2.反复用力排便时至少出现以下两项症状:a.基于气囊排出试验和影像学证据的排空损害b.盆地肌肉收缩异常或肛门括约肌压力松弛少于静息状态的20%（压力测验法,影像学,或肌电图）c.排便推进力不足（测压法或影像学）3.在6个月内至少有3个月有症状AmJGastroenteroladvanceonlinepublication,11October2011IBS-C罗马III标准诊断前症状出现至少6个月，近3个月内每周至少2日出现反复发作的腹痛或难以用腹痛来形容的不适感，伴有以下至少2项者1、排便后症状改善2、发作时伴有排便频率的改变3、发作时伴有粪便形状（外观）的改变至少有25%的排便为硬粪或干球粪，松散或水样粪25%慢传输型(slowtransitconstipation,STC)出口梗阻型(outletobstructionconstipation,OOC)混合型慢性便秘的分型STC主要特点排便次数减少,少便意,粪质坚硬,因而排便困难肛门直肠指检时无粪便或触及坚硬粪块,肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常,全胃肠或结肠传输时间延长缺乏OOC证据,如气囊排出试验和肛门直肠测压正常OOC型特点粪便排出障碍:排便费力,不尽感/下坠感,便量少,有便意或缺乏便意肛门直肠指检时直肠内存泥样粪便,用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩全胃肠或结肠传输时间示正常,多数标志物可滞留在直肠内，肛门直肠测压显示用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等罗马Ⅲ标准将OOC归入功能性肛门直肠病中，称为功能性排便障碍。检测传输功能：结肠传输试验5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。一次性摄入标记物，然后在72h、96h、120h后拍摄腹部平片计数潴留的标记物。如果96h大于20%的标记物潴留在结肠，提示传输延缓。标记物聚集在远端提示排便障碍，在典型的慢传输型便秘中，几乎所有的标记物都潴留在结肠中，而且在左半结肠和右半结肠都可以看到标记物。2010年11月.便秘:全球的观点.世界胃肠组织全球指南我国目前的诊断标准依各时相标记物剩余数确定①正常：72h≤4粒；②结肠慢运输：96h≥4粒，且运输指数≤0.4；分3度：轻度：96h≥4粒；中度：120h≥4粒或96h≥15粒；重度：144h≥4粒或120h≥15粒；③慢运输倾向：72h≥5粒至96h≤3粒；④出口梗阻：72h≥10粒，且连续2天运输指数0.6，最后1天≥0.75；⑤混合型：慢运输与出口梗阻同时出现，运输指数=0.5。运输指数（TransitIndex,TI）72hTI=SRM/（RCM+LCM+SRM）RCM：右半结肠区标志物数；LCM：左半结肠区标志物数；SRM：乙状结肠直肠区标志物数；TI=0～1TI越小提示结肠慢传输型便秘（slowtransitconstipation，STC）的可能性越大；TI越大提示出口梗阻型便秘（outletobstructionconstipation，OOC）的可能性越大。慢性便秘治疗原则•目的：缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能•原则：个体化的综合治疗，包括调整患者的精神心理状态，推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻剂；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。中国慢性便秘的诊治指南(2007，扬州）泻剂滥用现状•临床应用的中药泻下剂，大多均为含蒽醌苷类的刺激性泻药，大黄、芦荟、番泻叶、决明子等药味都含有蒽醌苷类成分•文献报导的浙江某医院服用蒽醌类泻剂患者达87.4%浙江医学，2009，第7期大黄芦荟番泻叶决明子牛黄解毒片、通便灵、复方芦荟胶囊、枳实导滞丸、新清宁片、胆宁片、麻仁润肠丸、六味安消胶囊刺激性泻药应用中的问题•番泻叶3049例患者回顾性研究和1095例患者前瞻性研究发现：–长期使用蒽醌类泻药的患者患结肠直肠癌的风险上升，与正常组相比相对风险为3.04SiegersCP,etal.Gut,1993;34:1099-101慢性便秘的规范治疗避免所有危险因素药物治疗,改变生活方式功能性便秘饮食改变或服用药物纤维渗透性泻剂功能性排便障碍渗透性泻剂或矿物油灌肠剂生物反馈治疗其他治疗改善精神抑郁状态和焦虑症状ShillerLRAlimentPharmacolTher2001:749;HarariDJAGS1993:1130;WilsonJAPGastroenterol1999:499药物治疗药物种类评价通便药容积类轻泻剂如欧车前渗透性泻剂如乳果糖、盐类泻剂、聚乙二醇等刺激性泻剂盐类制剂老年人和肾功能不良者慎用促动力剂作用于5-羟色胺(HT)受体的药物某些有潜在增加心血管疾病的危险刺激性泻剂包括酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性中药包括中成药制剂和汤剂尚需更多循证医学研究的支持杜密克：来源乳清（乳糖）乳果糖乳酪天然来源合成过程生理作用杜密克牛奶杜密克®：作用过程1、小肠中不存在分解乳果糖的酶，因此杜密克可完整到达大肠2、杜密克被肠道细菌分解为乳酸和醋酸等，使肠道pH值降低3、杜密克通过增加肠道渗透压而软化大便、降低肠道pH值从而加快肠蠕动，故具有自然导泻作用渗透压增加4倍pH7.0pH4.8杜密克益生菌、益生元和合生元益生菌：一种活的微生物，在给予足够剂量时，对宿主的健康有利。主要为乳酸杆菌和双歧杆菌。益生元：一种不被消化的物质，可以通过选择性刺激肠内有限数量的有益菌生长或活性对宿主产生有益的生理作用。如乳果糖。合生元：同时含有益生菌和益生元的产品。世界胃肠组织临床指南2010促进双歧杆菌和乳酸杆菌的增殖（糖分解菌），减少梭状芽孢杆菌和拟杆菌的数量（蛋白分解菌）PROTEOLITICBACTERIASACCHAROLITICBACTERIAPROTEOLITICBACTERIASACCHAROLITICBACTERIALactuloseClostridiumClostridiumBifidobacteriaBifidobacteria乳果糖对肠道微生态的作用1.Ballongueetal,ScandJGastroenterol19972.Murawakietal,HepatolRes20003.Bouhniketal,AlimentPharmacolTher2004乳果糖对肠道微生态的作用增加粪便中的双歧杆菌，和乳酸杆菌降低拟杆菌、梭状芽胞杆菌和肠杆菌的数量增加短链脂肪酸SCFA，从而可调节结肠蠕动，增加肠道营养物质减少粪便中促致癌酶类的活性1.Ballongueetal,ScandJGastroenterol19972.Murawakietal,HepatolRes20003.Bouhniketal,AlimentPharmacolTher2004慢性便秘治疗-肠道菌群调节肠道菌群在某些胃肠道疾病当中扮演重要角色，如嗜酸乳杆菌、双歧杆菌已广泛应用于临床治疗胃肠疾病如腹泻、IBS、慢性便秘等等有很多研究利用益生元/益生菌对便秘进行治疗，在成年男性、女性、儿童、老年人等人群中均取得了不错的效果，通过调节肠道菌群，改善慢性便秘的症状，具有良好的安全性。AlimentPharmacolTher.2006Sep1;24(5):701-14；CanJastroenterol.2003Nov;17(11):655-9；CanJGastroenterol.2003Nov;17(11):655-9；JPediatr(RioJ).2011Jul-Aug;87(4):292-300；MenopauseInt.2009Mar;15(1):35-40；SwissMedWkly.2011Jul30;141:w13239非药物治疗•生物反馈治疗：适用于功能性排便障碍，通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正，部分患者能同时改善直肠感觉功能、直肠推进蠕动与肛门松弛的协调性，建立正确的排便行为。•手术治疗：真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。要掌握好手术适应证。•手术治疗有一定的复发率。手术后应给予必要的药物治疗便秘详细病史、体格检查、粪便潜血40岁，警报征象，疑器质性病变肛门直肠指诊根据便秘特点经验治疗（2-4周）生化检查结肠镜或结肠造影一般治疗认知治疗酌情选用：膨松剂渗透剂促动力剂无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗GITT/ARMOOCNORSTCMIX一般治疗膨松剂/渗透剂/促动力剂（1）一般治疗生物反馈治疗认知治疗（2）（1）+（2）GITT/结肠压力监测；肛门结肠结合影像学检查；进一步评估多科会诊，心理会诊有无手术指征手术无效（-）（+）（-）（+）①②③GITT：胃肠传输试验ARM：肛门直肠测压STC：慢传输型便秘OOC：出口梗阻型便秘MIX：混合型便秘NOR：正常①、②、③分别代表一级、二级和三级诊治无效