搜索
慢性前列腺炎的病因（1）急性炎症病变严重或未予彻底治疗而转为慢性前列腺炎。（2）急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延为前列腺炎，或迁延不愈为慢性前列腺炎者。（3）邻近病变经淋巴途径蔓延至前列腺。（4）性交过频，前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴及尿道损伤后诱发前列腺炎。（5）全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺而导致前列腺炎。（6）其他，如前列腺增生和前列腺肿瘤时也可合并感染，尿道炎直接蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途径。慢性前列腺炎的诊断慢性前列腺炎(chronicprostatitis,CP)是中青年男性的常见多发病，由于其病因和分类较复杂，加之社会上的扩大化宣传，致使不规范的诊断及治疗越来越严重，为此，有必要就其诊断问题进一步讨论。1临床表现为了诊断问题叙述的方便，先就CP的临床表现进行回顾：1.1症状1.1.1尿道口分泌物晨起尿道外口有分泌物粘合，用力排便时尿道口有“滴白”现象，小便终末时尿道口有混浊粘液溢出。1.1.2下尿路症状（LUTS）储尿症状(刺激症状)—尿频、尿急，夜尿多，尿失禁;排尿症状(梗阻症状)—排尿踌躇、尿线无力、排尿费时、尿不尽感、尿后滴沥。1.1.3疼痛与不适如会阴、大腿根、下腹及腰骶部疼痛。有人表现为排尿刺痛、灼热感。酒后、久坐或骑自行车后症状加重。部分患者有时有上述部位难以名状的不适感1.1.4神经与精神症状如头晕、头痛、乏力、失眠、多梦、焦虑、抑郁、记忆力减退、注意力不集中，有时为小的过错而过分自责；少数有疑病妄想、恐性病症。一些患者伴有性功能异常，如遗精、射精疼痛或障碍，性欲亢进或减退，阴茎容易勃起或勃起功能障碍等。1.1.5其他有尿道口发红、阴囊潮湿、直肠刺激症状、便秘等。慢性细菌性前列腺炎的炎症可播散至其他部位引起感染，细菌毒素可引起变态反应，如结膜炎、虹膜炎、关节炎及神经炎等。部分患者无任何症状，多是来求治男子不育症或性功能障碍，医师在仔细检查时才被发现1.2体征直肠指诊检查前列腺时可有局部或广泛的触痛，大小可在正常范围内。少数病人有前列腺肿大，质韧，并无明显压痛;部分病人前列腺质稍硬而并无明显肿大;个别病人可能触及结节(肉芽肿性前列腺炎):少数病例前列腺较正常小、质稍硬2诊断2000年国际前列腺协作网(IPCN)会议对CP的诊断提出了必需项目、推荐项目、可选择项目，经国际会议广泛讨论后将CP的诊断方法修订为基本评价、进一步评价、针对性评价这3个层次(见表I)2.1症状评分美国慢性前列腺炎协作研究网(CPCRN)报告强调症状在CP诊断中的作用，推荐将美国国立卫生研究院(NIH)CP症状评分(N1Hchro-nicprostatitissymptomindex，NIH-CPSI)作为评判CP严重程度的主要工具。NIH-CPSI包括9个问题(Q)4个方面，即疼痛或不适(Q1一4)、排尿(Q5，6)、症状的影响(Q7，8)和生活质量((Q9)。它可以将CP患者与无泌尿生殖系统症状的人群和良性前列腺增生患者区别开(见表2)。NIH-CPSI评分:疼痛，Qla一d+Q2a、b+Q3+Q4＝分值;排尿，QS+Q6＝分值;生活质量，,Q7+Q8+Q9＝分值。症状严重程度(疼痛+排尿)分值:轻度，0一9;中度，10一18;重度，19一34。NIH-CPSI具有高度稳定性和内在一致性，并且包含了必要的心理学测试，区分力强，简明扼要，易于自测。目前NIH-CPSI已被国内外的各种有关CP的临床研究广泛采用，成为测量和评估CP临床表现的一种公用的标准尺度。2.2病原学检测2.2.1Meares-Stamey4管定位检测法(尿四杯试验)这是前列腺炎分型最精确的方法。步骤如下:①清洗尿道口后，收集10ml首段尿置第I管(VB1),代表尿道标本;②再排尿200ml，取其中10ml置第2个试管(VB2)，代表膀胱标本;③作前列腺按摩，将前列腺液(EPS)置第3个试管，代表前列腺标本;④最后再令患者排尿10ml，置第4个试管(VB3),代表前列腺和后尿道。4个管均作细菌培养和常规检查，可明确有无感染和炎症及其解剖部位。若①EPS或VB3细菌数是VB1的10倍，②EPS中白细胞≥10个/HP,③EPS中有颗粒细胞(如果VB2和VB3有细菌，先服3d不易进入前列腺的呋喃坦丁，每日3次，每次50mg，以排除膀胱炎，再做EPS检测)④卵磷脂小体2+及pH≥8(只作为参考)，则可诊断为Ⅱ型前列腺炎。若①EPS培养无菌，②卵磷脂小休正常或略减少，③无颗粒细胞，则可诊断为Ⅲ型前列腺炎，其中白细胞≥10个//HP者为炎症性(lIIa)，白细胞10个//HP为非炎症性(Ⅲb)。当按摩前列腺后无法取出或取出很少前列腺液，如何诊断CP呢?Ludwing等对328例CPPS患者的尿四杯试验进行研究，发现检测VB3中白细胞计数与EPS中白细胞计数一样真实可靠。虽然这一结果不能直接证明VB3的意义，但是他建议可用这一方法间接去诊断炎症性前列腺炎。2.2.2二杯法(PPMT法)1997年Nickel提出了较为简便的二杯法检测，即采集按摩前中段尿和按摩后尿初标本作培养和常规镜检，适宜于首诊。2.2.3一次性前列腺液培养由于存在前尿道微生物的污染，假阳性率高，易造成抗生素滥用，建议取消这种方法。2.2.499mTC环丙沙星前列腺显像99mTC环丙沙星显像有助于区分炎症与感染。正常人前列腺不摄取:急性前列腺炎时整个前列腺呈现强摄取:急性膀胱尿道炎呈现整个尿道强摄取；慢性细菌性前列腺炎同位素摄取明显但弱于急性炎症，通常分布在前列腺尿道周围；慢性无细菌性前列腺炎一般不摄取。2.2.5前列腺液内毒素测定Li等采用偶氮显色法测定了慢性前列腺炎、前列腺痛患者和健康对照者中段尿、前列腺按摩后前列腺液和尿液内毒素浓度.同时作细菌培养，发现前列腺按摩后尿液内毒素升高与G-菌生长有关。所以前列腺液内毒素的测定对慢性前列腺炎特别是G-菌感染者的诊断和治疗意义较大2.2.6聚合酶链反应技术((PCR)PCR具有高度敏感性及特异性，不受使用抗生素的限制，对标本保存要求不高，较传统的尿、前列腺液培养省时省力Kreiger等对135例顽固性CP患者的前列腺活组织应用分子生物技术进行研究，8％患者找到生殖道支原体、沙眼衣原体和阴道毛滴虫，广谱PCR测试，则25%患者中检测到四环素编码基因，77%患者存在编码16SrRNA基因，他认为四环素编码基因阳性者将成为潜在的16SrRNA阳性者，而伴有16SrRNA基因的患者其前列腺液中WBC≥1000/ml者就增多，反之则减少。16SrRNA基因是细菌染色体上编码rRNA相对应的DNA序列，存在于所有原核生物中，但不存在于非原核生物如病毒、真菌的体内。基于16SrRNA基因的PCR法不受细菌变异及应用抗生素的影响PCR-Dot检测细菌16SrRNA基因可以推广发展成一种快速、高效诊断慢性前列腺炎的方法并指导临床用药，如能在实际操作中避免污染的问题，不断修正和完善，该方法可能会有更广泛的推广价值.2.3免疫学检测2.3.1间接血球凝集法王廷基等应用间接血球凝集法对慢性前列腺炎和尿路感染患者做了溶脲脲原体和人型支原体的抗体检测，结果表明:溶脲脲原体抗体阳性占23%，其中慢性前列腺炎及尿路感染的发生率分别为25.7%和20.0%。人型支原体抗体阳性1.6%为慢性前列腺炎者。间接血球凝集试验主要反映血清中IgM抗体的水平，较病原分离更为实用，可用于慢性前列腺炎的病原体检测2.3.2放射免疫法Wishowki等用固相放免分析法测定EPS中的IgG,IgA,IgM，发现免疫球蛋白增高与泌尿系统细菌感染有关。Shortliffe等研究发现前列腺局部免疫反应不同于血清中的反应，并且对感染的微生物是特异性的，局部SIgA是前列腺对感染反应的主要免疫球蛋白，血清中的抗原特异性抗体及EPS中总的免疫球蛋白水平并不能表达前列腺的免疫反应程度。田军等用放射免疫法测定慢性细菌性前列腺炎(CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(CNBP)、前列腺痛(PYD)患者和健康对照者EPS中的SIgA、发现CBP组SIgA明显高于其它3组，健康人组SIgA最低。说明测定SIgA对诊断CBP有较大帮助，但此方法不能区别CNBP及PYD，可结合PCR找病原菌、衣原体、支原体等进一步诊断。王春喜等运用放射免疫法对CBP,CNBP,PYD及13例健康志愿者EPS中IgG,IgA含量进行测定，并对CBP患者进行前列腺液抗体包裹细菌(ACB)检查，发现CBP及CNBP患者前列腺中IgG,IgA含量明显高于正常组及PYD组;ACB检查阳性组IgG,IgA含量明显高于CNBP组说明这些检查对CP的诊断有参考价值。Paulis等发现CP患者尿道分泌物中白介素一6.8(1L-6.8)水平升高，有助于CP诊断。2.3.3酶联免疫吸附(ELISA)法Hochreiter等通过ELISA法检测EPS中IL-8及上皮嗜中性自细胞活性肤78(ENA-78)发现，这两种因子在良性前列腺增生(BPH)、Ⅲa和I型CP患者中均较高，提示这两种细胞因子是前列腺炎症的指示剂。2.4影象学检查2.4.1超声检查包括经直肠超声(TRUS)、经腹/盆腔超声，可见到前列腺有高密度和中等密度回声、包膜增厚、边缘不规则，部分病例可能同时见到小的前列腺囊肿、钙化或结石等可作为CP诊断的参考。2.4.2远红外热图前列腺为一实性器官，其基本热图为高温热区，其周围组织为相对低温区。在前列腺发生炎症或其他病理改变时，势必引起局部血管和代谢的变化，反映在热图为其温度和温差的变化。研究结果表明，远红外透视机可灵敏地反映前列腺的温度变化，从而完成对疾患的诊断2.4.3x线检查慢性前列腺炎引起尿道功能性梗阻。表现为膀胱颈和前列腺部尿道平滑肌痉挛引起的前列腺部尿道压力升高，导致前列腺和射精管内尿液返流，造成“化学性”前列腺炎、精囊炎、甚至附睾炎。这种前列腺和射精管内的尿液返流，有时很容易在排泄性膀胱尿道造影片中显示出来。2.4.4CT检查近年有专著介绍慢性前列腺炎CT检查有形态学改变，但因其特异性不强，费用昂贵，未能在临床广泛应用2.5功能检查2.5.1前列腺组织测压Mehik等发现慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS患者前列腺组织压远高于健康志愿者正常组，IIIa型CP患者的前列腺组织压又高于IIIb型CP患者，提示该检查有助于区分炎症型和非炎症型CP/CPPS。2.5.2尿流率测定当有梗阻性排尿症状时应作尿流率检查，它可提示是否需要进一步行尿动力学检查。2.5.3尿动力学检查对于经规范治疗效果欠佳、病史或检查(尿流率或残余尿)提示膀胱颈出口梗阻、膀胱颈增生、括约肌失调等异常的CP患者建议进行此检查。可能表现为尿流率降低，前列腺部尿道压力变化，膀胱颈、后尿道功能紊乱。廖利民等测定了58例有CP征象的最大尿道压力(MUP)、充盈期膀胱压力、排尿期压力一流率及动态尿动力学，发现CP患者MUP明显增高，其中12.1%为逼尿肌不稳定，5.2%为高顺应性膀胱，13.8%为低顺应性膀胱，6.9%为逼尿肌收缩无力;排尿期各压力及阻力指数明显增高，逼尿肌一尿道括约肌协同失调。其原因可能与功能性尿道梗阻所致的膀胱去神经状态、逼尿肌受体兴奋性增高及膀胱三角区的刺激有关。2.6其它2.6.1尿液细胞学分析适用于那些肉眼血尿、明显镜下血尿、膀胱过度活动、尿痛的患者。2.6.2尿道拭子适用于那些主诉为前列腺炎样症状合并尿道分泌物、尿痛或不洁性交史的患者。2.6.3精液分析与培养尽管该检查有助于II型和IlIa型前列腺炎的发现，但NIH－CPCRN进行的一项病例对照研究证明该检查几乎没有临床意义。但该检查对于CP伴男性不育的患者有重要意义。2.6.4前列腺特异性抗原(PSA)前列腺炎会引起血PSA的增高，是否影响前列腺癌的发现?是否会导致不必要的穿刺活检?Potts报道112例PSA升高的病人(均值9.35ng/ml)中51例(42%)有实验室检查确定的无症状前列腺炎(Ⅳ型)。经抗生素治疗4周后再评估，22例PSA正常，29例PSA仍高的病人中9例证实为前