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慢性心力衰竭中医诊治思考江门市五邑中医院心病科于涛1定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征。特征特异性症状：呼吸困难、乏力体液潴留体征：水肿、啰音。是一种进展性疾病一心力衰竭的定义2二中医对“心衰”病名认识心胀心咳心水心脏麻痹《素问痹论》心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘…,厥气上则恐病因及症状与风湿性心脏病病毒性心肌炎相似.《灵枢胀论》《备急千金要方卷13心脏方》甚至《神仙济世良方》心胀者,烦心而短气,卧不安.包括“虚喘不得卧,咳吐涎沫,心悸,身肿”等心衰症状描述清代民国心脏衰弱12345《素问咳论》心咳者,其状引心痛,喉中介介如梗…,心咳不已,三焦受之,咳而腹满,不欲饮食,…关于肺,使人多涕唾面浮肿气逆也.病因及症状与肺原性心脏病相似.《金贵要略水气病脉证》心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿心水为病其脉沉小,属少阴心肾学说早期雏形3三中医对“心衰病症状”认识喘促(呼吸困难)123《素问痹论》烦则心下鼓,暴上气而喘《素问平人气象论》左乳之下,其动应衣,宗气泄也《金贵要略痰饮咳嗽病脉证》水停心下,甚者则悸,微者短气《伤寒明理论》由于水停心下,心言火而恶水,水既内停,心自不安《杂病源流犀烛》怔忡…或由水停心下《医碥》悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也…由于停饮…必有气喘之证,肾水上浮凌心,义亦如之《黄帝内经》人有逆气不得卧而喘《石室秘录喘病治法》凡人有气喘不得卧,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一卧则喘端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难描述《金贵要略痰饮》膈间支饮,其人喘闷,心下痞坚《素问逆调论》夫不得卧,卧则喘者,是水气客之《景岳全书喘促》虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲短,…劳动则甚,而唯气促似喘.劳力性呼吸困难的描述外台秘要:心咳,咳而唾血《金贵要略痰饮咳嗽病脉证》咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮4浮肿《医宗必读脉候》预后喘而气逆,脉数有热不得卧,难治;上气喘嗽而肿,肩息,脉浮大者死45《金贵要略水气病脉证》心水华佗中藏经《备急千金要方》肿而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿肾水:肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦《济生方水肿门》肾水不流,脾舍埋淹,上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则…足胫流水.全心衰竭《备急千金要方心脏方》病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝胁痛支满,五日脾,闭塞不通,身痛体重诸病源候论肾主水,肺主气,肾虚不制水,故水妄行,浸溢皮肤而身体肿满,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮则上气而咳嗽也.《景岳全书水肿》肺脾肾5五心力衰竭西医分期A期B期C期D期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)预防阶段前临床阶段临床心衰阶段终末期心衰阶段6六心衰病中医辨证早期中期后期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚心悸气短活动加重胸闷憋气双下肢不肿或轻度浮肿NYHAⅡ级气促咳嗽咯痰腹胀满纳差肢体浮肿面色晃白NYHAⅡ-Ⅲ级浮肿、肢重、肢冷、少尿、面色苍白虛浮、舌体胖大苔白水滑、脉微细伴气促、气短、乏力NYHAⅢ-Ⅳ级全身肿满呼多吸少咳嗽无力精神萎靡脉沉细舌体胖大苔白水滑痰浊血瘀水停JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)上焦心肺(气)中上二焦(水饮)少阴病(水血)厥脱C期部分D期形体消瘦肢体微肿咳嗽无力精神萎靡脉细弱舌干红少苔NYHAⅣ级7七心衰病中医治法早期中期后期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚益心气温心阳健脾温阳化气利水回阳固脱痰饮血瘀水停C期部分D期养阴扶阳温肾阳利水活血化瘀利水逐饮化痰散饮8八心衰病中医处方早期中期后期晚期心气(阳阴)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚桂枝甘草龙骨牡蛎汤养心汤苓桂术甘汤五苓散参附龙牡汤痰饮血瘀水停C期部分D期生脉散炙甘草汤真武汤血府逐瘀汤葶苈大枣泻肺汤小青龙汤9出处组方出处《伤寒论》原文：火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之温振心阳桂枝12炙甘草6生龙骨30生牡蛎30黄芪20党参30大枣10五味子5桂枝甘草龙骨牡蛎汤《伤寒贯珠集》：桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。《古方选注》：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机《伤寒论》原文：发汗过多、其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之10功效组方出处证治准绳心气亏虚,血不养心人参10黄芪30茯苓45五味子5柏子仁15酸枣仁15远志10当归10川芎10肉桂3半夏10炙甘草15养心汤11伤寒组方金贵心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之茯苓45桂枝20白术15炙甘草15泽泻15猪苓15桔梗10杏仁10泽兰10益母草30苓桂术甘汤夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之中焦阳虚,饮停心下12伤寒伤寒金贵假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之太阳病,发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利,微热而渴者,五苓散主之五苓散脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之发汗已,脉浮数烦渴者五苓散主之伤寒汗出而渴者,五苓散主之中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散主之13主治组方伤寒太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也.如其不下者.......转阳明.小便数者,大便必硬,不更衣数十日,无所苦也.渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散五苓散膀胱气化不利,蓄水证泽泻15猪苓9茯苓9白术9桂枝6生姜5片半夏10杏仁10炙甘草10橘红皮15厚朴1514伤寒组方伤寒太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身闰动,振振欲僻地者,真武汤主之少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之真武汤附子10茯苓45白术10生姜5片白芍15炙甘草10杏仁10桔梗10橘红皮15厚朴15褚实子1515主治组方出处验方心阳虚衰参附龙牡汤人参10附子15生龙骨30生牡蛎30白芍15炙甘草10干姜10麦冬15五味子516功效组方出处伤寒论:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之滋阴养心,健脾益气生地30麦冬15麻仁15阿胶10人参10炙甘草20大枣10枚生姜15桂枝15清酒500ml炙甘草汤17功效组方出处伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之风寒束表,水饮内停麻黄9桂枝9干姜9细辛9五味子5芍药9半夏10炙甘草10小青龙汤伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之18功效组方出处金贵:肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之泻肺去痰，利水平喘葶苈子12大枣12枚葶苈大枣泻肺汤19功效组方出处医林改错心跳心慌,用归脾/安神等方不效,血府白发百中活血化瘀;行气止痛桃仁10红花5赤芍15川芎10当归10牛膝15桔梗10生地15柴胡10枳壳15炙甘草10鸡血藤20毛冬青30益母草30血府逐瘀汤