慢性心力衰竭中医诊治思考

慢性心力衰竭中医诊治思考江门市五邑中医院心病科于涛1定义由任何结构性、功能性心脏病变引起的心室充盈或者射血功能受损，是一组临床综合征。特征特异性症状：呼吸困难、乏力体液潴留体征：水肿、啰音。是一种进展性疾病一心力衰竭的定义2二中医对“心衰”病名认识心胀心咳心水心脏麻痹《素问痹论》心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘…,厥气上则恐病因及症状与风湿性心脏病病毒性心肌炎相似.《灵枢胀论》《备急千金要方卷13心脏方》甚至《神仙济世良方》心胀者,烦心而短气,卧不安.包括“虚喘不得卧,咳吐涎沫,心悸,身肿”等心衰症状描述清代民国心脏衰弱12345《素问咳论》心咳者,其状引心痛,喉中介介如梗…,心咳不已,三焦受之,咳而腹满,不欲饮食,…关于肺,使人多涕唾面浮肿气逆也.病因及症状与肺原性心脏病相似.《金贵要略水气病脉证》心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿心水为病其脉沉小,属少阴心肾学说早期雏形3三中医对“心衰病症状”认识喘促(呼吸困难)123《素问痹论》烦则心下鼓,暴上气而喘《素问平人气象论》左乳之下,其动应衣,宗气泄也《金贵要略痰饮咳嗽病脉证》水停心下,甚者则悸,微者短气《伤寒明理论》由于水停心下,心言火而恶水,水既内停,心自不安《杂病源流犀烛》怔忡…或由水停心下《医碥》悸者,心筑筑惕惕然,动而不安也…由于停饮…必有气喘之证,肾水上浮凌心,义亦如之《黄帝内经》人有逆气不得卧而喘《石室秘录喘病治法》凡人有气喘不得卧,吐痰如泉涌者,舌不燥而喘不甚,一卧则喘端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难描述《金贵要略痰饮》膈间支饮,其人喘闷,心下痞坚《素问逆调论》夫不得卧,卧则喘者,是水气客之《景岳全书喘促》虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲短,…劳动则甚,而唯气促似喘.劳力性呼吸困难的描述外台秘要:心咳,咳而唾血《金贵要略痰饮咳嗽病脉证》咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮4浮肿《医宗必读脉候》预后喘而气逆,脉数有热不得卧,难治;上气喘嗽而肿,肩息,脉浮大者死45《金贵要略水气病脉证》心水华佗中藏经《备急千金要方》肿而少气不得卧,烦而悸,其人阴肿肾水:肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦《济生方水肿门》肾水不流,脾舍埋淹,上为喘呼咳嗽,下为足膝衍肿,面浮腹胀,小便不利,外肾或肿,甚则…足胫流水.全心衰竭《备急千金要方心脏方》病先行于心者,心痛一日肺喘咳,三日肝胁痛支满,五日脾,闭塞不通,身痛体重诸病源候论肾主水,肺主气,肾虚不制水,故水妄行,浸溢皮肤而身体肿满,流散不已;上乘于肺,肺得水而浮,浮则上气而咳嗽也.《景岳全书水肿》肺脾肾5五心力衰竭西医分期A期B期C期D期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)预防阶段前临床阶段临床心衰阶段终末期心衰阶段6六心衰病中医辨证早期中期后期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚心悸气短活动加重胸闷憋气双下肢不肿或轻度浮肿NYHAⅡ级气促咳嗽咯痰腹胀满纳差肢体浮肿面色晃白NYHAⅡ-Ⅲ级浮肿、肢重、肢冷、少尿、面色苍白虛浮、舌体胖大苔白水滑、脉微细伴气促、气短、乏力NYHAⅢ-Ⅳ级全身肿满呼多吸少咳嗽无力精神萎靡脉沉细舌体胖大苔白水滑痰浊血瘀水停JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)上焦心肺(气)中上二焦(水饮)少阴病(水血)厥脱C期部分D期形体消瘦肢体微肿咳嗽无力精神萎靡脉细弱舌干红少苔NYHAⅣ级7七心衰病中医治法早期中期后期晚期心气(阳)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚益心气温心阳健脾温阳化气利水回阳固脱痰饮血瘀水停C期部分D期养阴扶阳温肾阳利水活血化瘀利水逐饮化痰散饮8八心衰病中医处方早期中期后期晚期心气(阳阴)虚心脾阳虚心肾阳虚阳气衰微阴阳两虚桂枝甘草龙骨牡蛎汤养心汤苓桂术甘汤五苓散参附龙牡汤痰饮血瘀水停C期部分D期生脉散炙甘草汤真武汤血府逐瘀汤葶苈大枣泻肺汤小青龙汤9出处组方出处《伤寒论》原文：火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之温振心阳桂枝12炙甘草6生龙骨30生牡蛎30黄芪20党参30大枣10五味子5桂枝甘草龙骨牡蛎汤《伤寒贯珠集》：桂枝、甘草，以复心阳之气；牡蛎、龙骨，以安烦乱之神。《古方选注》：桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩。仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴，必须籍桂枝、甘草之清阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火、镇固亡阳之机《伤寒论》原文：发汗过多、其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之10功效组方出处证治准绳心气亏虚,血不养心人参10黄芪30茯苓45五味子5柏子仁15酸枣仁15远志10当归10川芎10肉桂3半夏10炙甘草15养心汤11伤寒组方金贵心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之茯苓45桂枝20白术15炙甘草15泽泻15猪苓15桔梗10杏仁10泽兰10益母草30苓桂术甘汤夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之中焦阳虚,饮停心下12伤寒伤寒金贵假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之太阳病,发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便不利,微热而渴者,五苓散主之五苓散脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之发汗已,脉浮数烦渴者五苓散主之伤寒汗出而渴者,五苓散主之中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散主之13主治组方伤寒太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也.如其不下者.......转阳明.小便数者,大便必硬,不更衣数十日,无所苦也.渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散五苓散膀胱气化不利,蓄水证泽泻15猪苓9茯苓9白术9桂枝6生姜5片半夏10杏仁10炙甘草10橘红皮15厚朴1514伤寒组方伤寒太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身闰动,振振欲僻地者,真武汤主之少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之真武汤附子10茯苓45白术10生姜5片白芍15炙甘草10杏仁10桔梗10橘红皮15厚朴15褚实子1515主治组方出处验方心阳虚衰参附龙牡汤人参10附子15生龙骨30生牡蛎30白芍15炙甘草10干姜10麦冬15五味子516功效组方出处伤寒论:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之滋阴养心,健脾益气生地30麦冬15麻仁15阿胶10人参10炙甘草20大枣10枚生姜15桂枝15清酒500ml炙甘草汤17功效组方出处伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之风寒束表,水饮内停麻黄9桂枝9干姜9细辛9五味子5芍药9半夏10炙甘草10小青龙汤伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之18功效组方出处金贵:肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之泻肺去痰，利水平喘葶苈子12大枣12枚葶苈大枣泻肺汤19功效组方出处医林改错心跳心慌,用归脾/安神等方不效,血府白发百中活血化瘀;行气止痛桃仁10红花5赤芍15川芎10当归10牛膝15桔梗10生地15柴胡10枳壳15炙甘草10鸡血藤20毛冬青30益母草30血府逐瘀汤