慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗

形势严峻，应对挑战（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手（二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升（四）高血压患者2亿（患病率18.8%）（五）高脂血症患者2亿（六）吸烟，男性约占60%1900-1980年美国人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症心血管病脑血管病事故肺炎及流行性感冒无血栓！无事件！危险因素•FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危险因素：•a.高血压b.高血脂c.吸烟FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多种危险因素0123死亡率(12年资料)主要危险因子数目胆固醇（6.47mmol/L）高血压吸烟53520310268心血管疾病的其它危险因素糖尿病高尿酸肥胖缺少运动精神紧张v年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后v早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清胆固醇(mmol/l)甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)消除危险因素——•调脂•控制血压•戒烟冠心病分型•根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同•1、无症状心肌缺血•2、心绞痛型•3、心肌梗死型•4、缺血性心肌病型•5、猝死型冠心病1、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗心绞痛冠状动脉供血不足心肌急剧的、暂时的缺血缺氧胸痛或胸部不适（一）症状：典型心绞痛：•诱因:体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷便秘•部位:心前区，或胸骨后（中上段）放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部•性质:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感•持续时间:3-5分钟，一般不超过15分钟•缓解方式:休息、含服硝酸甘油可缓解•伴随症状:可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：•发作部位不典型•性质不典型•发作时间超过15分钟（二）体征：1.面色苍白2.表情焦虑3.皮肤湿冷4.心率、血压升高5.心尖部收缩期杂音6.疼痛时S3、S4奔马律（三）实验室及其它检查1.心电图：心绞痛发作时心肌缺血A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；B.T波：T波倒置。•发作时心电图发作时心电图2变异型心绞痛”伪改善”1.发作时ST段暂时性升高,压低的ST段回升至等电位线（原有ST段下移者）2.倒置的T波变为直立（原有T波倒置者）3.且发作过后ST-T又可恢复变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图•2.动态心电图•3.运动负荷试验•A.下蹲试验•B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间2分钟；•4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）•显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；3、病理（一）固定狭窄为主：1.劳力性2.冠脉造影提示固定狭窄3.不发作时心电图提示ST-T改变（二）痉挛为主：1.非劳力性，活动、休息均可发作2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显3.发作前心电图可无ST-T改变4.治疗前后ST-T改变（三）冠状动脉造影正常的心绞痛1.X综合征概念：•存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常•典型的劳力型心绞痛症状，•冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者•SPECT、心电图、运动试验阳性4.诊断（一）典型心绞痛：•根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断•心电图提示ST-T改变•心电图ST-T改变不明显，可做运动试验•心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-描记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图.用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。•SPECT•冠状动脉CTA或冠脉造影（二）与AMI鉴别•明显的疼痛，休息、活动均可发作•性质、发作部位同心绞痛•程度重•持续时间长久（30分钟）•休息、含服“硝酸甘油”无效•可伴有休克、心衰、心律失常（二）与AMI鉴别•心电图：•典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化，且肌钙蛋白(+)•不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，•但肌钙蛋白(+)•不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)5、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、βB(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。•减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在55-60次/分为宜•降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注•降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者•改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴•氧疗•介入治疗：PCI，CABG（二）痉挛为主1.解除冠脉痉挛：A.硝酸甘油-口服、静滴B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴C.不用β阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）（三）基本药物治疗1、β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧常见药物：倍他乐克普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid缓释型（47.5mg/片）11.875-23.75mgQdMAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率抗栓治疗•阿司匹林0.1QN•氯吡格雷75mgQd•预防心肌梗死、脑梗死•阿司匹林：•ACT荟萃分析，•阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益3、ACEI或ARB：•保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害•ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普利（10mg一天一次）•ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）逆转重构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***4、他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮如阿托伐他汀（20mg睡前服）瑞舒伐他汀（10mg睡前服）胆固醇甘油三酯药物升高（-）他汀类升高升高瑞舒伐他汀（-）升高贝特类稳定、逆转斑块-SATURN研究药物选择瑞舒伐他汀阿托伐他汀剂量20-40mg40-80mg病例数694例691例时间2年2年PAV缩小68.5%缩小63.2%TAV缩小71.3缩小64.7LDL(mg/dl)下降至63.65下降至70.2%HDL上升50.1%上升45.6%APOA（mg/dl)上升至146.8上升至137.7不良反应低低•5.盐酸曲美他嗪：•改善心肌代谢•用法（20mgTid）2013年ESC•稳定性心绞痛首先药物治疗–COURAGE试验–BARI2D•药物治疗不满意–解剖结构复杂–合并症多–广泛而频发心肌缺血•药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCIPCI不改善症状PCI要慎重还要根据•冠脉阻塞严重程度•缺血范围•是否对预后症状缓解获益•患者具体情况•由团队会诊•与患者商量后确定是否PCI•低危——不做PCI•高危——PCI–多支病变–大范围心肌缺血–FFR（冠脉血流储备分数）•＜0.8——PCI•＞0.8——推迟PCI慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗隐匿性冠心病•无心绞痛，可能有危险因素•有心肌缺血ECG运动试验SPECTCTA冠造（+）鉴别•ST-T↓•心肌炎•心肌病•心包疾病•内分泌疾病•风湿性疾病•药物作用预后•预后较好•但可发展→心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死•Holter：频发ST↓预后差•治疗：同稳定性心绞痛慢性心肌缺血综合症三、缺血性心肌病的诊断及治疗缺血性心肌病LV↑EF↓心衰心律失常猝死栓塞可以有心绞痛鉴别诊断：扩心病5年死亡50-80%治疗：抗心衰（BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管）抗心律失常抗凝