慢性心衰治疗.

中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014北京协和医院曾勇22耕耘&收获《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》公布中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-62007慢性心力衰竭诊断治疗指南如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者45心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检•常规检查—必做•特殊检查—选择6BNP和NT-proBNP的新运用•诊断和鉴别诊断：•评价严重程度和预后•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准6急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml7慢性心衰的治疗目标和推荐药物•治疗目标–改善症状:–防止和延缓心室重构–减少住院–改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的•推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂8慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛9实施慢性HF-REF新流程的具体建议•ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间•ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题•尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害9两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。10慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、其他药物心衰常用药物HF-REF的药物治疗降低SCD}12适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)12HF-REF的药物治疗ACEI/ARB中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升AHA、ESH心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARBARB心衰适应症禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量15HF-REF的药物治疗ACEI/ARB16适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用16HF-REF的药物治疗受体阻断剂分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有α及β受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量17适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）•所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。•AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。17HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾5.0mmol/L肌酐2.5mg/dL或eGFR30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d18慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定•If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。•伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。18特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT19慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征•窦性心律的HF-REF患者•在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量•心率仍然≥70次/分•持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。20HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定21适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标21HF-REF的药物治疗——利尿剂•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米–适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损•噻嗪类–适用于有轻度液体潴留、伴有高血压•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱•保钾利尿剂•作用机制–血管加压素V2受体拮抗剂•特点：排水不排钠•适应症–常规利尿剂抵抗–低钠血症患者–顽固性水肿–有肾功能损害倾向新型利尿剂——托伐普坦22•适应证（Ⅱa类，B级）–已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状–LVEF≤45%–伴有快速心室率的房颤患者尤为适合•应用方法–0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。–NYHAⅠ级不应用22HF-REF的药物治疗——地高辛23慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月射血分数保留性心衰的治疗•积极控制血压收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。•应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)•治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)•改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗2425可能有害而不予推荐的药物•（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。25总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化•如Pro-BNP300pg/ml或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）•如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-proBNP对心衰诊断的排除标准3、伴液体滞留的心衰患者•首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）–对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦•继以ACEI或β受体阻滞剂–并尽快使两药联用27一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物4、HF-REF的常用药物总结：要点4降低SCD}28总结：要点5-65、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展–心功能由原来III-IV级扩大到II级6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定–在使用了ACEI、β受体阻滞剂、MRA后：•EF仍≤35%•窦性心率≥70bpm•仍有症状者总结：要点7-87、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制•心功能条件放宽–由NYHAIII-IV及扩大到NYHAII级，EF≤35％•对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形LBBB图形：QRS时限≥130ms非LBBB图形：QRS≥150ms8、强调指南导向药物治疗（guideline-directedmedicaltherapy，GDMT）•以患者为中心的心力衰竭患者系统管理•加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率