慢性支气管炎急性加重期治疗抗菌药物选择宝典

慢性支气管炎急性加重期治疗抗菌药物选择宝典引起慢性支气管炎急性加重的病原体主要有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌；主要的病毒是流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常见的引起慢性支气管炎急性加重的非细菌感染原因：病毒感染、过敏原、空气污染。临床表现约半数的慢性支气管炎急性加重是由于细菌感染所致。痰液增加、咳嗽和呼吸困难加重提示慢性支气管炎急性加重。呼吸频率增加、可闻及喘鸣音和湿啰音、紫绀、伴或不伴发热。诊断要点慢性支气管炎患者咳嗽、咳痰较前加重，痰变为脓性（慢性支气管炎的定义是咳嗽＋咳痰×3年）。查胸片除外肺炎、慢性心力衰竭、胸腔积液、占位性病变或气胸。实验室检查：痰液革兰染色和培养，不建议常规检查。如果患者病情严重，行动脉血气或行脉搏血氧监测。肺量仪测定可能无助于病情评估。通过脉搏血氧、血气及FEV-1综合评估严重程度。治疗策略慢性支气管炎急性加重的治疗主要包括抗菌药物（具体见表1）和支持治疗（具体见表2）。其抗生素使用的指征主要有咳嗽加重、痰量及脓性痰增多的严重急性加重。表1抗菌药物治疗治疗方案药物选择和剂量首选方案阿莫西林500-875mgpo，3次/天或多西环素100mgpo，2次/天×10-14天。备选方案◆阿莫西林/克拉维酸（棒酸）875mgPO，2次/天×10-14天。◆阿奇霉素500mg首剂，250mgPO，1次/天×4天，或克拉霉素500mgPO，2次/天或1g（BiaxinXR，即克拉霉素）PO，1次/天×10~14天。◆头孢呋辛酯500mgPO，2次/天；头孢丙烯（施复捷）500mgPO，2次/天；头孢泊肟200~400mgPO，2次/天，或头孢地尼600mgPO，1次/天。抗生素的疗程均为10~14天。严重或反复感染的抗生素治疗莫西沙星5天或左氧氟沙星500mg（或750mg）PO，1次/天×7天。流感（门诊患者在48h内使用有效）奥司他韦（达菲）75mg，2次/天×5天（由于可能因干粉吸入加重喘鸣，建议避免用扎纳米韦。不清楚对奥司他韦耐药的流感病毒是否会像过去一样在2009-2010年流行，但预计主要的病毒类型是对奥司他韦敏感的H1N1流感A病毒）。表2支持治疗治疗方案药物选择、剂量及注意事项强的松若FEV＜50％预期值：强的松30~40mg/dPO，7~10天或雾化吸入布地奈德。吸入支气管扩张剂沙丁胺醇2.5mg雾化吸入，4次/天（可逐渐增至每30min/次）；若病情稳定，可使用定量吸入器2喷，4次/天；或用异丙托溴胺（爱全乐）0.25~0.5mg吸入q6h~8h。住院患者甲基强的松龙125mg静脉q6h×3天，此后口服强的松60mg/d×4~7天，40mg/d×8~11天，20mg/d×12~15天；鼻导管吸氧2~4L；维持脉搏血氧饱和度＞91％；如果需增加吸入氧浓度或PCO2＞45mmHg，则使用文丘里面罩。高浓度吸氧会增加呼吸衰竭的风险，因此若患者有明确二氧化碳潴留，需密切监测。氨茶碱/茶碱可能副作用很大但治疗效果并不好；尽量避免使用或在每8~12h监测浓度的情况下谨慎使用。定量吸入激素一般不在急性加重时使用。无创正压通气应由经过培养的医生使用。无效的治疗胸部物理治疗、甲基磺嘌呤类支气管扩张剂（如茶碱）、化痰药。目前治疗慢性支气管炎急性加重的抗生素主要有三大类，除了注意根据病情调整、选择合适的治疗方案，还需注意以下三点：1.抗生素治疗时首选传统的、价格便宜但明确有效的抗生素，如阿莫西林、多西环素；2.对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌效果较好的抗生素主要有：口服头孢类、阿莫西林/克拉维酸；3.在使用抗生素治疗时需要注意其耐药性，严禁抗生素的滥用，如：左氧氟沙星、莫西沙星。