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病例介绍湖北医药学院一般资料姓名：AA性别：男年龄：31主诉：乏力，纳差1月，尿黄半月现病史患者于1月前无明显诱因出现乏力、纳差、发热，按“感冒”在当地诊所输液后，体温正常。仍感乏力纳差。半月前出现尿黄，皮肤黄染，感腹胀，无腹痛，腹泻，伴呃逆。五天前到当地医院住院治疗。诊断，亚急性肝衰竭。给予护肝。降酶，退黄，抑酸等治疗。复查肝功能损害进一步加重。今转至我院。门诊以慢加亚急性乙型病毒性肝衰竭接收入院。发病以来。精神，睡眠食欲差。大便正常，小便黄。体力明显下降，体重无明显变化。既往史发现乙肝十余年，未定期复查。否认心脏病，高血压，糖尿病等慢性病史。否认结核，疟疾等传染病史。否认手术史，输血史，外伤史。否认药物及食物过敏史。体检：T37℃,P80次/分,R20次/分,BP140/75mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，慢性病容。皮肤巩膜明显黄染，可见肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性。双下肢无水肿。住院期间实验室检查血常规分析。尿液分析。粪便常规及潜血。肝肾功能。血糖电解质。血脂全套。心肌酶全套。凝血项全套。病毒性肝炎标志物。HBV-DNA。自身免疫性肝病全套。治疗方案因患者病情重，给予综合治疗为主，保肝降酶，按时口服抗病毒药物，同时间断输注血浆改善凝血功能。要时刻复查肝功能和血常规的变化，必要时行人工肝血浆置换治疗，预防出血及肝性脑病的发生。重型肝炎的病因临床表现重型肝炎的病因重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。引起重型肝炎的原因很多，包括乙肝病毒感染，甲、戊病毒及其它泛嗜病毒如EBV、CMV等感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害等等，其临床分型常用急性、亚急性及慢性重型肝炎来划分。在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。重型肝炎的临床表现1.急性乙型肝炎：可表现为急性黄疸型和急性无黄疸型。急性黄疸型可有比较典型的临床表现，如低热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿黄如茶水样等等，部分患者甚至可出现一过性大便颜色变浅，皮肤瘙痒、肝区压痛及叩痛等。而急性无黄疸型多较隐匿，症状轻，似有轻度乏力、纳差、恶心等不适，恢复较快，常常体检化验时才被发现。2.慢性乙型肝炎：根据病情可分为轻、中、重三种。轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低、丙种球蛋白明显升高3.重型肝炎：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等）4.淤胆型肝炎：黄疸持续不退大于3周，称为淤胆型肝炎。以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。慢性淤胆型肝炎常在肝硬化基础上发生，不易消退，常伴γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、总胆汁酸升高。5.肝炎肝硬化：①根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。②根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。代偿性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB﹤35g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。重型肝炎的并发症湖北医药学院重型肝炎的并发症1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝肾综合征4.感染5.腹水及自发性腹膜炎•1、肝性脑病：肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血，高蛋白饮食，感染，大量排钾利尿，大量放腹水，使用镇静剂等，常常是多因素共同导致的结果。•肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为4度：Ⅰ度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。Ⅱ度，中型肝性脑病，以神经症状为主，可出现扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常θ波，性格行为异常，属昏迷前期。Ⅲ度，重型肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常θ波和三相慢波，属昏迷期。Ⅳ度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。•2、上消化道出血：急性重型肝炎常因凝血因子下降，血小板减少所致胃粘膜广泛糜烂和溃疡出血，而亚重肝、慢重肝常因门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血，上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水及腹腔感染、肝肾综合征等。•3、肝肾综合征：往往是严重肝病的终末期表现。常见诱因有出血，放腹水，大量利尿，严重感染。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。•4.感染：易发生难以控制的感染，以胆道，腹膜，肺多见，革兰阴性杆菌为主，细菌主要来源于肠道。•5.腹水及自发性腹膜炎：重型肝炎低蛋白及醛固酮灭活减少而常发生腹水，又因免疫功能低下出现自发性腹膜炎，而出现细菌感染后，内毒素血症又是引起肝损害进一步加重的原因。护理重点湖北医药学院护理重点一般护理①隔离与消毒向病人及家属解释医院的隔离措施及消毒制度，防止血液体液传播，消毒浸泡用具，高压灭菌。②休息与活动急性肝炎，慢性肝炎活动期，重型肝炎应卧床休息（以一个月为宜），以降低机体代谢，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复。③饮食护理1）肝炎急性期此时不宜“高营养”或强迫进食，宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质食物，必要时可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素。2）黄疸消退期少食多餐，避免暴饮暴食，保证营养摄入。3）重型肝炎合理饮食，减少食物中蛋白质的供给，以植物蛋白为主。④心理护理多鼓励病人，向病人解释疾病相关知识，消除其恐惧心理，使其积极配合治疗。病情观察及护理①观察生命体征每日测体温4次，注意体温变化规律。②观察皮肤、巩膜黄染情况，注意有无皮下、牙龈出血，有无皮肤瘙痒等症状。③观察饮食饮水情况，有无呕血、黑便，以及量、色、性状、次数等，备好急救物品。④观察腹水变化情况，详细记录24小时出入量，并注意观察有无发热、腹痛等腹腔感染的症状。用药护理使用干扰素进行抗病毒治疗时，注意药物不良反应。①发热反应：一般在注射3-5次发生，第一次注射后的2-3小时发热最为明显。反应随治疗次数增多逐渐减轻。告诉病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。②胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等，一般对症处理，严重时停药。③脱发;肝功能损害；神经精神症状等较少见，酌情用药或停药。④定期复查，不可擅自停药或加量，定期检测血常规，肝功能，病毒血清学指标。并发症的预防及护理①出血观察感染征象，观察体温，血象；及时发现真菌感染的症状体征。②感染预防感染的发生，做好医院感染的监测，发现感染时及时做相应处理。③肝性脑病定期评估病人意识状态，密切观察病人有无行为性格改变，扑翼样震颤等肝性脑病的前驱症状。去除肝性脑病发作的诱因：保持大便通畅；避免高蛋白饮食；及时处理消化道出血；避免大量排钾利尿和大量放腹水；防止继发感染。