慢性病申报汇总表

沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病复查汇总表申报单位：人员分类：序号疾病名称姓名陈旧性心肌梗塞冠心病心功能不全高血压性心脏病脑梗塞脑溢血后遗症高血压性肾病糖尿病合并冠心病糖尿病肾病糖尿病合并视网膜病变糖尿病合并白内障糖尿病合并肢体感染溃烂肺心病心功能不全心脏瓣膜置换术后抗凝治疗帕金森氏病、帕金森氏综合症肝硬化类风湿关节炎致关节畸形伴功能障碍精神分裂症再生障碍性贫血系统性红斑狼疮甲状腺机能亢进注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。3、“人员分类”按在职、退休分别填报。沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表申报单位：人员分类：序号疾病名称姓名陈旧性心肌梗塞冠心病心功能不全高血压性心脏病脑梗塞脑溢血后遗症高血压性肾病糖尿病合并冠心病糖尿病肾病糖尿病合并视网膜病变糖尿病合并白内障糖尿病合并肢体感染溃烂肺心病心功能不全心脏瓣膜置换术后抗凝治疗帕金森氏病、帕金森氏综合症肝硬化类风湿关节炎致关节畸形伴功能障碍精神分裂症再生障碍性贫血系统性红斑狼疮甲状腺机能亢进注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。3、“人员分类”按在职、退休分别填报。