慢性肾脏病-2015版

慢性肾脏病ChronickidneyDisease山东大学齐鲁医院肾脏科胡昭临床病例•患者男，65岁，高血压20年，一直服用降压药；糖尿病史15年，始服降糖药，后改用胰岛素治疗。1月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力，下肢浮肿。查：贫血貌，心率91次/分，双肺（-），腹部无异常，下肢可凹性水肿。•实验室检查：Hb82g/L，尿蛋白++，体重78KG,Bun21.3mmol/L，Scr461.3umol/L，Glu8.1mmol/L,肾脏B超9.7x5.0x2.9cm，9.1x4.7x2.4cm•临床诊断？病因？慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease)肾损伤的证据≥3个月，伴/不伴肾小球滤过滤（GFR)降低，临床表现为：---肾脏病理学检查异常---肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）GFR60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损伤证据慢性肾脏病（CKD）分期及发生率0.2％0.2％4.3％3％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过率ml/min/1.73m22％发生率ESRD一.定义DifinitionCKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征。慢性肾衰竭（一）病因etiology各种原发和继发肾脏病，遗传性疾病1.原发性肾小球肾炎（IgA）2.糖尿病肾病3.高血压肾病4.小管间质疾病5.遗传性疾病二.病因和发病机制etiologyandpathogeny（二）发病机制pathogenyA.CKD进展的共同机制1.肾小球血流动力学改变2.蛋白尿加重肾脏损伤作用3.RAAS作用4.血压升高5.脂质代谢紊乱6.肾小管间质损伤7.饮食中蛋白质负荷1.肾小球血流动力学改变各种原因-肾单位减少-残存肾单位代偿→单个肾单位SNGFR增高→肾小球高灌注、高滤过、高压-损伤、活化内皮细胞、系膜细胞-产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子-导致肾硬化；CKD进展的共同机制CKD进展的共同机制2.蛋白尿加重肾脏损伤作用蛋白尿：营养物质丢失，还可以引起1.肾小管上皮细胞溶酶体破裂；2.肾小管细胞合成和释放上皮源性脂质，引起炎性细胞浸润，释放细胞因子；3.与远端小管产生的Tamm-Horsfall相互反应阻塞肾小管；4.尿中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体；5.尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH；6.刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。最后导致小管间质损害及纤维化CKD进展的共同机制3.RAAS系统作用肾脏富含RASAII升高：调节多种细胞、生长因子表达促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放——促进细胞增殖、细胞外基质聚集和组织纤维化4.血压增高：高血压增加肾小球内毛细血管压，引起血管病变，肾缺血，肾脏进一步纤维化。5.脂代谢紊乱⑴脂蛋白与脂蛋白受体结合，沉积于系膜细胞中，系膜细胞增殖和基质增多，导致肾小球硬化；⑵单核巨噬细胞吞噬脂质，在系膜区成为泡沫细胞，释放一系列细胞因子和炎性介质，导致肾小球硬化；CKD进展的共同机制CKD进展的共同机制6.肾小管间质损伤⒜肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，使肾小球逐渐萎缩；⒝血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；⒞炎性细胞、肾小管上皮细胞分泌细胞因子、生长因子增加，加重肾小球硬化；⒟肾小管上皮细胞转分化，分泌细胞外基质，加重肾脏纤维化。(e)肾脏正常渗透梯度丧失，导致肾小管内滤液回吸收功能下降，肾小管内水,钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化。CKD进展的共同机制7.饮食中蛋白质负荷a.加重肾小球高灌注、高滤过，促进小球硬化b.蛋白尿增多，加重尿蛋白的损伤作用B.尿毒症症状的发生机制1.尿毒症毒素(uremictoxin)2.营养不良（malnutrition)3.内分泌异常(cryptorrhea)4.矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis）CKD进展的共同机制尿毒症症状的发生机制尿素－占全部氮代谢产物８０％，≥５０ｍｍｏｌ／Ｌ（乏蛋白质力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向）代谢产物胍类－甲基胍（毒性最强：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍）酚类细菌代胺类－精脒、腐胺、精胺尿毒症谢产物吲哚－羟基吲哚（肾功能进行性恶化）毒素中分子物质：分子量５００～５０００a代谢产物积聚；b结构正常、浓度增高的激素；c细胞代谢紊乱产生的多肽；d细胞或细菌裂解产物。其他：钒、砷、铝、锌。尿毒症症状的发生机制1.尿毒症毒素2.营养不良摄入不足及胃肠不适，致蛋白降解增加而合成减少，营养不良；其与贫血、心血管并发症有关，易并发感染3.内分泌异常内分泌激素分泌异常，导致贫血，肾性骨病，糖耐量减低4.矫枉失衡学说CKD体内代谢失衡，机体为适应和矫正体内发生的变化，导致新的不平衡产生并造成损害慢性肾脏病的病理结局肾小球硬化肾小管的萎缩、毁损间质纤维化血管硬化IgA肾病，硬化型（MASSON，X200）各种原因的肾病全身高血压功能性肾单位减少肾切除老年出生时体重低慢性肾血管扩张（入球小动脉）糖尿病高蛋白饮食肾小球内高压内皮细胞损伤释放血管活性物质、生长因子和细胞因子活化凝血和血小板诱生因子PDF系膜细胞损伤↑大分子物质堆积释放生长因子清除缺陷收缩缺陷上皮细胞损伤通透选择性降低蛋白尿小管细胞蛋白堆积小管间质炎症反应肾小球肾炎微血栓GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解小管间质纤维化肾小球硬化慢性肾小球硬化的各种途径及其作用机制SeminNephrol2004,24:141四.临床表现1.消化系统食欲减退，恶心，呕吐，口腔尿臭味，黏膜溃疡，消化道出血；2.呼吸系统肺充血、水肿致尿毒症肺（胸片肺门两侧对称性蝴蝶状阴影）；胸膜炎；肺转移性钙化3.神经、肌肉中枢和周围神经病变：脑病、下肢异常感；4.皮肤表现瘙痒，皮肤色素沉着，尿素霜，转移性钙化。5.心血管系动脉粥样硬化atheroscleorsis高血压hypertension①钠、水潴留，容量依赖性；②肾素-血管紧张素，肾素依赖性心力衰竭heartfailure心包炎pericarditis6.骨骼系统（肾性骨病）skeletonsystem高转化性骨病（high-boneturnoverdisease)，也称甲旁亢骨病，表现纤维性骨炎，也可伴骨质疏松和骨硬化。低转化性骨病（low-boneturnoverdisease)，骨软化和骨质减少。混合性骨病7.血液系统bloodsystem贫血anemia出血倾向hemorrhagictendency白细胞异常8.代谢系统metabolicsystem蛋白质脂肪糖9.内分泌endocrinesystem1,25(OH)2D3缺乏;EPO;甲状腺功能减退;下丘脑-垂体对甲状腺、肾上腺、生长激素和性腺功能调节紊乱;10.感染infectionCRF主要死亡原因之一11.water、electriolyteandacid-baseimbalance•代谢性酸中毒•代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）潴留，血阴离子间隙增加，血浆碳酸氢盐下降；•肾小管分泌氢离子的功能受损，氢、钠离子交换功能不全，碳酸氢钠重吸收减少；•肾小管上皮细胞泌氨能力降低，与尿中氢离子结合成铵减少，尿液酸化障碍。五.实验室检查laboratoryexamination•1血常规bloodroutineHbRBCWBCPlt•2尿液检查uronoscopy1.尿渗透压2.尿量3.24h尿蛋白量4.尿沉渣•3肾功能检查renalfunctionexamBUNScrCcr、GFR分期•4血生化检查bloodbiochemistryexamAlbCaPKNaClCockcroft-Gault方程0.85)(f72ScrBWAge)(140GFRNephron1976;16:31-41简化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203女=男×0.742我国和K/DOQI的分期比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降10尿毒症期15（或透析）肾衰竭•六.诊断和鉴别诊断（一）基础疾病诊断diagnosisofbasaldisease慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病小管间质疾病遗传性疾病•（二）恶化因素worsenfactor•1.原发病未控制，•2.血容量不足，•3.感染，•4.肾毒性药物，•5.尿路梗阻，•6.心衰，•7.应激状态，•8.血压波动，•9.其它鉴别诊断•Acuterenalfailure:病史（Caseofhistory）临床表现（clinicalmanifestation）实验室检查（laboratoryexamination）指甲肌酐9.8g/100gN肾穿刺（renalbiopsy）七.慢性肾衰竭临床治疗策略慢性肾衰竭的治疗策略早期多采用综合性药物治疗；晚期多采用净化、移植治疗。慢性肾衰竭的临床治疗策略1.积极治疗基础疾病2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素3.营养疗法4.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒5.吸附剂的应用6.肠道清除治疗慢性肾衰竭的临床治疗策略7.慢性贫血的治疗8.控制高血压9.控制感染10.肾性骨病治疗11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿13.其它：戒烟等14.中西医结合治疗慢性肾衰竭的临床治疗策略15.血液净化bloodpurification血液透析HD腹膜透析PD连续动静脉血滤CRRT16.肾脏移植renaltransplantation积极治疗基础疾病慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾损害小管间质疾病多囊肾祛除使肾功能加重的可逆因素使肾功能加重的可逆因素纠正可逆因素措施纠正促使肾功能加重的可逆因素•1.控制感染：呼吸系、泌尿系、皮肤、消化系统等•2.纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭•3.解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等•4.避免肾损伤药物：抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素-A、ACEI、中草药等纠正促使肾功能加重的可逆因素•5.纠正水、电解质和酸碱平衡失调•6.控制高血压•7.补足体液量：呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。•8.避免应用造影剂：降低肾灌注，损伤小管上皮细胞。•9.纠正代谢紊乱：高尿酸血症。•10.避免妊娠营养治疗1.充足热量：脂肪和碳水化合物为主总热量：30~35Kcal/Kg.d碳水化合物40%脂肪20~40%2.蛋白质摄入：GFR60ml/minLPD+必需氨基酸（EAA）0.12~0.2g/kg.d静脉LPD+α酮酸（开同）0.12~0.2g/kg.d3.维生素、微量元素：叶酸、维生素C、维生素B61.25（OH）2D3铁剂。营养治疗K/DOQI蛋白（g/kg.d）能量（kcal/kg.d）未透析的CKD0.6－0.835（60岁以下）30－35（60岁或以上）血液透析1.2同上腹膜透析1.2－1.3同上饮食中的蛋白质至少有50％应是高生物价蛋白。类别分期蛋白(g/kg/d)酮酸(g/kg/d)热量(kcal/kg/d)其他元素透析前非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷800mg/dCKD3期GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR25ml/min·1.73m20.4(如病人可耐受)0.2DN显性蛋白尿0.8/30-35(2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.20.1230-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3慢性肾脏病营养治疗方案《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物