慢性肾衰竭.

慢性肾功能衰竭CLINICALAPPROCHTOCHRONICRENALFAILURE中国中医科学院西苑医院肾内科王洪霞内容提要•定义•病因•诊断•临床表现•治疗定义•慢性肾功能衰竭（ChronicRenalfailure,CRF):各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征病因•我国病因排序–肾小球肾炎(49.9%)–糖尿病肾病(14.5%)–高血压肾病(9.6%)–间质性肾炎–多囊肾(2.8%)–梗阻性肾病欧美病因排序糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾发病机制•慢性肾衰竭进行性恶化的机制–健存肾单位学说–肾小球内三高学说•高灌注、高压力、高滤过–肾小管间质损伤–其他：血脂异常•尿毒症各种症状的发生机制–尿毒素学说:胍类、酚类、胺类、PTH–矫枉失衡学说慢性肾衰竭进行性恶化的机制•健存肾单位学说•肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过•上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化•内皮损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化•肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质•肾间质损伤•血管紧张素II•血脂异常尿毒症各种症状的发生机制•部分与水、电解质、酸碱失衡有关•部分与尿毒症毒素有关–小分子：BUN，肌酐–中分子：PTH–大分子：b2-MG•部分与内分泌功能障碍有关–促红素–骨化三醇尿毒症各种症状的发生机制（二）矫枉失衡学说–高磷，低钙，高PTH的调节过程•肾小管排磷减少•血磷增高•过多磷酸钙沉积•血钙降低•PTH增高•肾小管排磷增加临床表现•肾衰的早期往往无症状•每个器官系统的功能都可能失调•常见表现尿毒症NS中枢/周围心血管血液肌肉骨骼内分泌/代谢酸碱/电解质胃肠道肺皮肤(一）胃肠道症状•常见表现–食欲不振是常见的早期症状之一–限制蛋白饮食能减少胃肠道症状–另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等（二）心血管系统•高血压–大部分患者有不同程度的高血压–主要原因是钠水潴留–其次原因是肾素水平增高•心力衰竭–常见死亡原因之一–原因•钠水潴留•高血压•尿毒症心肌病•尿毒症性心包炎•动脉粥样硬化（三）血液系统：•贫血–必有表现–正细胞正色素性贫血–程度–原因有：•肾产生红细胞生成素减少；•造血原料缺乏；•肾衰时红细胞生存时间缩短；•尿毒素对骨髓的抑制等。（四）呼吸系统•尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影–肺水肿–低蛋白血症–间质性肺炎–心力衰竭•其它–肺活量减低–代酸------过度换气–胸膜炎：15-20%尿毒症患者伴有（五）神经肌肉表现•中枢神经病变–尿毒症脑病：•淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁•躁狂、幻觉、精神错乱、•木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷•周围神经病变–尿毒症不安腿综合征：•下肢感觉异常（灼热感、蚁走感）–肌无力和肌萎缩•发病与尿毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液渗透压改变、精神刺激等有关（六）皮肤表现•皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。–原因：尿毒素，转移性钙化•尿毒症面容：–肤色深：色素沉着–萎黄：贫血–轻度浮肿感肾性骨病•透析前–有症状者不及10%，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折–X线检查–骨活检•透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突出。（七）肾性骨病分型•高转运性骨病，甲旁亢骨病–高PTH–常表现为纤维囊性骨炎–也可同时伴有骨质疏松和骨硬化•低转化性骨病–常表现为骨软化和骨质减少•混合型肾性骨病•分型2–纤维囊性骨炎：高PTH–肾性骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒–骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液–肾性骨硬化症：机制不明•各型混合存在–病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒、代酸（八）内分泌失调•红细胞生成素•骨化三醇–VitD3–25OH-VitD3（肝）–1，25（OH）2-VitD3（肾）（九）感染并发症•易于发生•各系统感染都有可能–肺部感染最多见•特殊感染也易发生–TB（十）代谢性酸中毒•常见表现•特征：血阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降•原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力差（十一）水、电解质失衡•钠、水潴留–常有，轻度–如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。•高钾血症–严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现•直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症–肾衰患者：如尿量正常，其血钾多正常•肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄水、电解质失衡2•钙磷失衡–表现：高磷，低钙，高PTH–高磷，低钙，高PTH的调节过程•肾小管排磷减少•血磷增高•血钙降低（过多磷酸钙沉积）•PTH增高•肾小管排磷增加临床表现总结•无特异性•各个器官组织可能受累•有规律–高血压–贫血–水肿–代酸实验室和特殊检查•血常规检查:正细胞正色素性贫血•尿液检查–尿渗透压–尿量–尿蛋白量–尿沉渣检查•肾功能检查•血生化检查：ALB，Ca，P，UA诊断•肾衰有无–依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断•明确急慢性肾衰–明确慢性•典型的慢性肾脏病史•双肾萎缩–支持慢性•贫血•高磷血症•高PTH血症慢性肾衰竭的诊断需要包括•分期•病因•合并症–上消化道出血–肾性高血压–高钾血症–代谢性酸中毒–心力衰竭–甲状旁腺机能亢进–高尿酸血症慢性肾衰竭分期k/DOQICKD(期）GFR(ml/min/1.73m2)国内采用GFR（%）（ml/min)血肌酐（mmol/L)1=90正常100260-89肾功能不全代偿期50-80178330-59氮质血症期25-50450415-29肾衰竭期10-25450-707515(或透析）尿毒症期10707鉴别诊断------急、慢性鉴别肾衰急性慢性病史肾灌注不足史长期肾脏大小增大萎缩贫血可有常有高尿酸血症-常有高PTH-可有原发病或加重因素的诊断•慢性肾衰急性加重–应寻找有无促使肾衰竭恶化的可逆因素。•原发病未有效控制或加重•饮食•血容量不足•感染•心力衰竭和严重心律失常•肾毒性药物•急性应激状态鉴别诊断•消化系统•贫血•皮肤病•高血压、心衰•神经系统•治疗treatment治疗•早期治疗–病因治疗–加重因素治疗–营养治疗–对症治疗•尿毒症期治疗CRF的早期治疗•病因治疗–SLE–梗阻性肾病•诱发因素治疗–饮食–血容量不足–感染–心力衰竭和严重心律失常–肾毒性药物•保护残余肾功能治疗–低蛋白饮食+必需氨基酸–降压治疗饮食治疗•热卡：30-35kcal/kg•低蛋白饮食–量（0.6-0.8g/kg.d）–质：高生物效价低蛋白饮食+必需氨基酸•低蛋白饮食–减少蛋白质的摄入可以使尿素氮生成减少–缺点：不能保证营养需要和正氮平衡•配合加用必需氨基酸–可使尿毒症患者维持较好的营养状态–必需氨基酸和体内氮结合合成蛋白质，减轻氮质血症，改善尿毒症症状•可以延缓慢性肾衰竭的发展低蛋白饮食+a-酮酸•a-酮酸是氨基酸前体–与氮结合，合成氨基酸•与低蛋白饮食+必需氨基酸疗法比较–更能有效降低氮质血症–更有效延缓慢性肾衰竭的发展。•用量是4-8片/次，每日3次。高血压的治疗•控制高血压–可以延缓肾功能恶化–减少心力衰竭和脑血管意外的发生率•目标值：–130/85mmHg–120/75mmHg(尿蛋白1g/d)•理想药物：–对肾脏的毒副作用小–对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用–对肾功能恶化有延缓作用高血压的治疗------药物选择•首选：ACEI、ARB–益处•降低全身血压•扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接降低肾小球内高压力•减少蛋白尿•故能延缓慢性肾衰竭的发展–可用苯那普利10mg，或氯沙坦50mg，每日1-2次，–血肌酐超过350mmol/L时，最好不用。•钙拮抗剂–长效制剂b受体阻断剂a受体阻断剂合并症治疗•维持水电解质平衡•心血管疾病的防治•纠正肾性贫血•防治肾性骨病•营养不良的防治水、电解质平衡失调的治疗•水肿者–应限制盐和水的摄入，–使用速尿20mg，每日3次，•水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。•高钾血症–首先判断是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物、或钾摄入过多，并去除之。–如果血钾6.5mmol/L，必须紧急处理。•有条件尽快透析治疗。•药物治疗–首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；–继之用5%碳酸氢钠100-125ml静脉推注；–然后用葡萄糖加胰岛素静点代谢性酸中毒的治疗•HCO3-高于13.5mmol/L–可以口服碳酸氢钠1-2g，每日3次；•HCO3-低于13.5mmol/L，尤其伴有深大呼吸时，–5%碳酸氢钠125-250ml静脉点滴。心力衰竭的治疗•休息低盐抗感染，强心利尿扩血管•限制水钠摄入•强调扩血管•血液透析清除过多水分和毒素•纠正贫血•必要时强心治疗心包炎：透析肾性贫血的治疗•补充红细胞生成素的不足–可以静脉或皮下注射，•鼓励皮下给药，因为可以减少1/3的红细胞生成素用量。–起始剂量100u/kg–治疗目标•血红蛋白达到110-120g/L和•血细胞比容达到0.33-0.36–达标后红细胞生成素渐渐减至维持剂量（25-50u/kg)，维持血红蛋白和血细胞比容仍在目标值。–配合补充造血原料•口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁0.6g/日•静脉补铁：右旋糖酐铁，蔗糖铁•叶酸5-30mg/日肾性骨病的治疗•控制钙磷平衡失调–限制饮食中磷的摄入–口服碳酸钙，即可降低血磷，也可供给钙。•活性VitD3治疗–小剂量补充肾脏内分泌不足•0.25mg/日–大剂量冲击治疗继发性甲旁亢•口服骨化三醇1-2mg，每周2-3次。尿毒症期治疗•透析治疗（血透，腹透）–透析指征•紧急透析指征–严重水肿–急性左心衰–严重高钾血症–严重失代偿性代酸•慢性透析指征–Ccr10ml/min•肾移植治疗–免疫抑制治疗血液透析原理示意图血液透析装置•透析机•透析器•透析管路血透通道•动静脉内瘘–自体–人造•中心静脉------留置双腔导管•直接动静脉穿刺血透通道------内瘘血液透析中的抗凝治疗•必要性•常用抗凝剂–肝素–低分子肝素•用法•抗凝调节Dialysismachine血液透析示意图透析器血路显示器准备和运送新鲜的透析液运送使用过的透析液和超滤透析机外部血液回路水路ECC超滤腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析•透析疗法•可以替代肾的排泄功能，。–清除水分，清除毒素•不能代替内分泌功能–配合促红素，活性VitD3等对症治疗肾移植•术前准备–ABO血型配型–白细胞抗原(HLA)配型–淋巴毒•手术•移植后免疫抑制治疗肾移植常用免疫抑制药物药物作用机制糖皮质激素阻断白介素-1的表达硫唑嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成环孢素G0和G1期淋巴细胞免疫竞争性抑制霉酚酸酯阻断嘌呤核苷酸的经典合成FK506抑制T细胞繁殖，不影响酶活力中医治疗•（一）中医辨证论治中医药疗法对慢性肾衰前三期的患者有疗效相对较好。在治疗上必须抓住标本缓急，以正虚为本，邪实为标。采取急则治标，以祛实邪，缓则治本以固正气，标本并重，则祛邪扶正并举。正虚证的治疗1、脾肾气虚：健脾补肾、和胃化湿；补中益气汤或保元汤加减。2、脾肾阳虚：补益脾肾；温脾汤加减。3、肝肾阴虚：滋养肝肾；六味地黄汤加味。4、气阴两虚：益气养阴；参芪地黄汤加减。5、阴阳两虚：阴阳两补；金匮肾气丸加味。邪实证1、水湿内停：利水化湿；香砂六君子合五苓汤加味。2、湿浊中组：和胃化湿；砂六君子加减。3、湿热中阻：清化湿热，和胃止呕；黄连温胆汤加减。4、腑气不通：通腑降浊；承气汤加减。•正虚诸证和邪实诸证通常是同时出现，治疗应该攻补兼中成药•人工冬虫夏草菌丝制剂：百令胶囊，每次5－10粒，每日3次；金水宝，每次4粒，每日3次。•新清宁片：功效：通腑降浊，每次2~4粒，每次2~3次。•尿毒清颗粒：温肾健脾、通腑降浊。每次5~10克，每日3~4次：•海昆肾喜：祛湿化浊。每次2粒克，每日3次。•肾衰宁：功效：益气活血、通腑降浊。每次4粒，每日3次。中医外治法•1.中药灌肠疗法：由生大黄30g、蒲公英30g、生牡蛎30g、炮附子10g、川