慢性肾衰竭

第十一章慢性肾衰竭附属医院肾内科胡桂才慢性肾脏病定义•慢性肾脏病（CKD,chronickidneydiseases)•1.肾损害≥3个月，肾损害是指肾脏结构或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。•2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月有或无肾损害的证据。慢性肾衰竭定义•慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指CKD引起的GFR下降与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的临床综合征•它以肾功能减退、代谢产物潴留•水、电解质、酸碱平衡失调•多系统功能异常为主要临床表现慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min治疗计划1已有肾损害GFR正常≥90CKD诊治，延缓症状，保护肾功能2GFR轻度降低60～89评估、减缓CKD进展，降低心血管病患病危险3GFR中度降低30～59减慢CKD进展，评估治疗并发症4GFR重度降低15～29综合治疗；透析前准备5肾衰竭＜15如出现尿毒症需及时肾替代治疗慢性肾衰竭临床分期分期Ccr（ml/min）Scr（μmol/L）临床表现肾功能代偿期50~80133~177常无症状肾功能失代偿期20~50187~442轻度贫血、夜尿增多、无明显尿毒症症状肾衰竭期10~20451~707明显消化道症状、贫血、代酸尿毒症＜10≥707各种尿毒症症状：重度贫血、消化系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱CCR/N＞30％氮质血症(-)CCR/N＜25-30％轻度氮质血症多尿,夜尿贫血CCR/N＜20-25％；中、重度氮质血症严重贫血，酸中毒,低钙,高磷CCR/N＜20％；严重氮质血症多器官功能障碍,中毒症状CKD与CRF患病率与病因国家中国美国慢性肾脏病8%～10%10.9%慢性肾衰待查7.6%常见病因•肾小球肾炎•糖尿病肾病•高血压肾病•多囊肾•梗阻性肾病病因与发病机制CKD与CRF患病率与病因特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。慢性肾衰进展的危险因素•慢性肾衰渐进性发展的危险因素•控制不满的高血糖•高血压•蛋白尿•低蛋白血症•吸烟•高脂血症、营养不良、老年、贫血等慢性肾衰进展的危险因素•慢性肾衰急性加重的危险因素•累及肾脏的疾病复发或加重•血容量不足•肾脏局部血供急剧减少•严重高血压未控制•肾毒性药物、尿路梗阻、严重感染等发病机理为什麽慢性肾衰竭进行性恶化？肾功能损害到一定程度后还进展呢？不管病情进展快慢肾功能减退是通过一个共同的途径进行的。CRF发病机制(1)肾单位高滤过：健存肾单位学说(2)肾单位高代谢(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用(4)某些细胞因子-生长因子的作用病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭发病机制1.健存肾单位日益减少IntactnephronGFR健存肾单位减少健存肾单位的数量决定CRF的发展速度慢性肾脏疾病↓肾实质渐进性破坏肾小球过度过滤肥厚、纤维化、硬化健存肾单位进行性减少↓肾功能进行性丧失CRF肾小球代偿滤过↑肾小球高压力+高灌注/高滤过过度肥大增生肾小球硬化CKD的进展-肾小球高滤过学说健存肾单位代偿性工作负荷加重肾小球“三高”状态：高灌注、高压力、高滤过GFR↓(矫枉)浓度正常机体损害(失衡)(促进排泄)血中某物质(P)↑某因子(PTH)↑发病机制2.矫枉失衡尿毒症症状的发生机制•有些症状与水电解质和酸碱平衡失调有关•有些症状与尿毒症毒素有关•由于残余肾单位不能充分排泻代谢废物•不能降解某些内分泌激素致使其蓄积体内而起毒性作用。尿毒症毒素包括1小分子含氮物质：MW＜500•a胍类、尿素、尿酸、氨类和吲哚类等蛋白质的代谢产物；•2中分子毒性物质：MW500～5000甲状旁腺素等•3大分子毒性物质：MW＞5000如胰升糖素、B2微球蛋白、溶菌酶等。肾的内分泌功能障碍•如不能产生EPO、1－羟化酶（骨化三醇）等也可产生尿毒症症状。贫血、钙磷代谢异常，肾性骨病临床表现•肾衰早期除Scr升高外可无任何临床症状•若病情发展到残存肾单位不能调节适应机体最低需要时肾衰症状才会逐渐表现出来。•尿毒症时多个器官功能受损而出现尿毒症的各种症状。临床表现1)水钠代谢2)代谢性酸中毒3)钾代谢4)镁代谢5)钙磷代谢水、电解质和酸碱平衡紊乱1)水钠代谢障碍①对水负荷调节能力差摄入↑：水潴留、水肿、水中毒摄水↓：血容量降低、脱水②常伴有钠的代谢异常限钠、利尿剂：低钠血症摄钠↑：钠水潴留H+排泄↓HCO3-重吸收↓②继发PTH分泌↑①GFR＜20ml/min,固定酸滤过排泄↓2)代谢性酸中毒③肾小管产NH3↓影响：心血管，CNS，促溶骨注意：纠酸过快，易低钙抽搐3)钾代谢障碍高钾血症摄入↑酸中毒感染溶血尿量↓排K+↓保K类利尿剂安体舒通氨苯蝶啶低钾血症丢失↑摄入↓呕吐腹泻排K类利尿剂速尿噻嗪类4)镁代谢障碍少尿高镁血症→排Mg2+↓→5)钙磷代谢障碍②低钙血症①高磷血症成人:血磷1.61mmol／L儿童:血磷1.90mmol／L血游离钙1mmol/L或总钙2.2mmol／L（4）肾性骨营养不良①高磷血症②低钙血症PTH↑CRFGFR↓排磷↓磷重吸收↓溶骨↑(4)肾性骨营养不良骨钙释放↑晚期骨磷释放↑甲旁亢1,25-(OH)2VD3↓肠道重吸收Ca2+↓[Ca2+]↑维持血钙损伤肾结构PO4-↑磷酸钙生成↑损伤肠道尿磷↑早期血磷N肾毒物酸中毒发病机制①钠水潴留(钠依赖性高血压)②肾素分泌增多（肾素依赖性高血压）③肾脏降压物质减少（5）肾性高血压肾实质病变引起的高血压.80％CRF患者肾脏疾病GFR↓↓血容量↑心输出量↑钠水潴留高血压肾血流量↓RASS↑AgⅡ↑外周阻力↑肾实质病变激肽↓PGA2↓PGE2↓Ald↑1)EPO生成减少，抑制RBC生成2)毒性物质①抑制骨髓造血②破坏RBC，导致溶血③抑制血小板，造成出血④抑制造血原料吸收和利用（6）肾性贫血（7）出血倾向：抑制血小板Ⅲ因子临床表现•消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状各系统症状•1心血管和肺的症状•心血管疾病是肾衰最常见的死因50%•Ａ高血压和左室肥大•大部患者有高血压，长期的高血压可引起动脉硬化，左室肥大和心力衰竭•贫血和内瘘可引起心高搏出量状态加重左室负荷导致心衰。心血管和肺的症状•B心力衰竭•是尿毒症常见的死因之一•原因大部分与钠水潴留及高血压有关•与尿毒症毒素对心肌的损害也有关。心血管和肺的症状•在尿毒症时常有心肌病的表现•心脏扩大、奔马律、心率失常等称为尿毒症性心肌病•其病因与代谢产物的潴留和贫血等因素相关。心血管和肺的症状•C心包炎：•纤维素性心包炎和心包积液•心包积液占15.3%其特点为血性可能是毛细血管破裂所致。严重时可发生心包填塞征。•纤维素性心包炎可听到心包摩擦音。•充分透析有效。心血管和肺的症状•D动脉硬化•主要是由高脂血症和高血压所致•可能与血PTH增高有关•由于本病动脉硬化进展迅速•患者常合并心脑血管并发症并危及生命心血管和肺的症状•呼吸系统症状•酸中毒时呼吸深而长•体液过多可引起肺水肿•尿毒症毒素可引起尿毒症肺•由于肺充血肺泡毛细血管渗透压增高•肺部X线检查出现“蝴蝶翼征”。蝴蝶翼征神经肌肉系统表现疲乏无力、失眠健忘、注意力不集中是肾衰的早期症状之一。•其后会出现性格的改变，抑郁、判断错误感觉异常、四肢麻木、手足烧灼或刺痛、不宁腿综合征。•肌肉兴奋性增高出现肌颤、呃逆。神经肌肉系统表现•晚期出现精神异常，对外界反应淡漠谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等称为尿毒症脑病。•其原因：中分子代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒共同对神经系统作用的结果。皮肤症状•皮肤瘙痒是常见症状，皮肤失去光泽，干燥脱屑。•其原因：尿素自汗腺排除出在皮肤形成白色结晶称尿素霜，它刺激皮肤引起奇痒•可能与继发性甲旁亢也有关。•尿毒症面容—尿毒症患者皮肤萎黄轻度浮肿感（尿素沉着、贫血、浮肿形成）肾病面容内分泌功能失调血浆1.25(OH)2D3↓促红素↓性功能障碍•肾脏又是多种激素降解的场所,如胰岛素,升高血糖素及甲状旁腺素等肾衰时其作用延长,并可引起相应的临床症状。易于并发感染原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常尿毒症常见的感染•肺部，尿路，皮肤感染•透析患者动静脉瘘感染•肝炎病毒感染代谢失调•体温过低：基础代谢率常降低，体温低于正常人1℃。•主要原因尿毒素抑制Na、K、ATP酶的活性，使体温调节功能异常。•体温与氮质血症成负相关。•透析后体温可恢复正常。代谢失调•脂代谢异常：•尿毒症患者常有高甘油三酯血症，高密度脂蛋白降低，低及极低密度脂蛋白升高，而胆固醇正常。•其原因未明,易过早的发生动脉硬化实验室检查（LabExamination）•血常规检查•尿液检查•肾功能检查•血生化检查•双肾彩超：肾体积缩小基础疾病的诊断晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。诊断寻找肾功能恶化的诱因诊断•血容量不足•感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）•尿路梗阻（结石）•心力衰竭和严重心律失常•肾毒性药物抗生素、X线造影剂•急性应激创伤（严重创伤、大手术）•高血压•高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行物體直線運動-----自由落體自由落体公式t2=2S/g重力加速度g=9.8m/s2肾脏科医生的任务：改变的是CKD进展加速度!治疗（Treatment）早、中期CRF的治疗病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析终末期肾衰竭（ESRD）的治疗透析—腹膜透析和血液透析肾移植四治疗•（一）病因治疗和使肾功能恶化的因素•有些CRF针对病因治疗及纠正某些使肾衰加重的可逆因素肾功能可有不同程度的改善。如SLE、肾结核、尿路梗阻、尿路感染、血容量不足、心衰、高血压、肾毒性药物导致肾损害等饮食治疗限制蛋白饮食GFR50m1／min，限制蛋白质。一般限制在0.6-0.8g/kg/d•GFR10～20m1／min用0.6g／kg/d•以优质蛋白占50%以上。•加用必须氨基酸或α-酮酸饮食治疗高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪保障热量热量30-35kcal/kg富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖GFR其他饮食指导•钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐•钾的摄入:•低磷饮食，每日不超过600mg•饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平其他•高脂血症治疗与一般高血脂者相同•他汀类降脂药•高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACEI或ARB类，虽无全身性高血压，亦宜使用，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用。钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂等•大黄•蒲公英•黄芪5、中医药疗法1、水、电解质失调（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入并发症的治疗（2）高钾血症的处理高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV●50％葡萄糖50—l00ml+胰岛素6—12Uivdrip●透析（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（