慢性肾衰竭201211

慢性肾衰竭Chronicrenalfailure新乡医学院第一临床学院内科学教研室杨军TEL：13839098570QQ：20280346授课内容CRF和CKDCRF的流行病学和概念CRF的分期和发病机制CRF的可逆因素CRF的临床表现CRF的诊断CRF的治疗慢性肾脏病（CKD)是一组疾病导致CRF病因的统称CKD流行病学美国CKD患病率15.1%我国CKD患病率10.8%关爱您的肾脏每年四月的第二个星期四美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病预后质量指南(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,K/DOQI)1中提出的慢性肾脏病（CKD）指：肾脏损伤（肾脏结构或功能障碍）≥3个月，伴或不伴GFR下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）GFR60ml/（min∙1.73m2）≥3个月，有或无肾脏损伤慢性肾脏病CKDKDOQIclinicalPracticeguidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneydisease,AJKD2007,49(2,Suppl2)CRF概念(definition)千万别认为CRF是一种病一种肾功能状态尔各种肾脏疾病持续发展导致的慢性肾功能减退的严重阶段表现为一个综合征：内环境紊乱和全身各系统症状CRF--分期中国分期GFR（ml/min/1.73m2代偿期50~80失代偿期20~50肾衰竭期10~20尿毒症期10Scr(mol/L)133~177178~442442~707707K/DOQIGFR（ml/min/1.73m2190260~89(轻度)330~59(中度)415~29(重度)515(肾衰竭)CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎病因（根底病）(etiology)国外(西方发达国家)糖尿病肾病高血压肾病肾小球肾炎多囊肾中国慢性肾炎梗阻性肾病糖尿病肾病狼疮肾高血压肾病多囊肾慢性肾衰竭发病机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用细胞因子和生长因子的作用肾脏固有细胞凋亡慢性肾衰竭发病机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑尿毒症症状的发生机制肾毒素聚集排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能微炎症状态、营养素缺乏水、电解质及酸碱平衡紊乱肾性贫血、肾性骨病CRF—进展的危险因素CRF渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿高血脂吸烟其它：贫血、营养不良等CRF—进展的危险因素CRF急性加重的危险因素根底病的复发或加重有效循环血量不足肾脏供血急剧减少严重的高血压肾毒性药物应用尿路梗阻严重感染与CRF程度不相称的贫血高钙血症、肝功能衰竭等慢性肾炎高血压病糖尿病缺血性肾病狼疮性肾炎等10:32:39TheFirstHospitalofXXMC17临床表现慢性肾衰竭GFR↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠、水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化一、水、电解质和酸碱平衡失调A、高钾血症(hyperkalemia)尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)二、钾的平衡失调临床表现-电解质紊乱临床表现-电解质紊乱(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管重吸收HCO3-的能力下降血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降低钙血症(Hypocalcemia)高磷血症(Hyperphosphatemia)继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)(四)磷和钙的平衡贫血EPO骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸、蛋白质等摄入减少CRF10:32:39TheFirstHospitalofXXMC25心、肺的表现高血压:很常见心衰心包炎动脉粥样硬化深大呼吸肺水肿各系统症状EPO的作用机理EPO作用于骨髓红系，促进多能干细胞分化成红细胞前体，刺激幼稚红细胞向网织红细胞分化，诱导血红蛋白生成，同时使骨髓网织红细胞提早释放。造血干细胞多功能干细胞BFU-ECFU-E网织红细胞红细胞分化成其他各类血细胞前体释放EPOEPO[幼稚红细胞]血液系统血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降出血倾向CRF凝血因子Ⅷ缺乏10:32:39TheFirstHospitalofXXMC28胃肠道症状食欲不振恶心呕吐口中浓烈尿味消化道粘膜溃疡或出血各系统症状10:32:39TheFirstHospitalofXXMC29神经、肌肉表现疲乏、失眠性格改变尿毒症脑病神经肌肉兴奋性增加周围神经病变各系统症状皮肤的表现尿毒症面容口唇苍白面色蜡黄面部浮肿目光忧伤皮肤瘙痒各系统症状肾性骨营养不良（renalsteodystrophy）高转化型骨病骨软化症骨再生不良混合性骨病各系统症状低转化骨病辅助检查尿常规血常规肾功能电解质影像学检查确立肾衰区分急慢弄清根底寻找可逆诊断四步曲可逆的根底病狼疮性肾炎系统性坏死性血管炎恶性高血压肾盂肾炎肾结核新近几个月尿路梗阻10:32:39TheFirstHospitalofXXMC35有效循环血量不足感染高血压应用肾毒性药物严重酸中毒心衰尿路梗阻重度贫血应激状态可逆因素治了Treatment早期防治对策和措施及时、有效的控制血压ACE-I和ARB的独特作用严格控制血糖控制蛋白尿纠正贫血、戒烟等保守治疗纠正可逆的根底病纠正可逆因素对症支持及其他治疗替代治疗肾移植Treatment纠正可逆因素有效循环血量不足特征肾功突然恶化，血压没有升高纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿体位性低血压，心率加快消化道大量出血处理饮水、补液、不限盐一般应避免单独使用葡萄糖特征尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状常见的肾外感染在呼吸道处理非肾毒性抗菌药物的有效治疗纠正可逆因素感染特征高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降高血压可导致心力衰竭处理脱水治疗（低盐、利尿、透析）、扩管治疗降压勿过快过急，避免肾功能急剧恶化纠正可逆因素严重高血压特征左心衰或全心衰的表现或仅表现为尿量减少，水肿加重心衰和肾衰同时存在，竟相加速处理一般心衰处理强调包括透析在内的脱水治疗有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要纠正可逆因素心力衰竭特征突然尿量减少超声、核素结石、肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱处理尽快解除梗阻纠正可逆因素尿路梗阻特征常见氨基糖甙类、造影剂、甘露醇处理尽量不用，确实必要，小剂量一旦造成肾功恶化，立即停药纠正可逆因素肾毒性药物特征深大呼吸加重高代谢及心衰处理补碱纠酸透析纠正可逆因素严重的酸中毒积极治疗可逆的根底病狼疮性肾炎的治疗ANCA相关性血管炎恶性高血压肾盂肾炎等纠正可逆的根底病和可逆因素，其疗效绝对不是对症和替代治疗所能比拟的上面说的很正确、很重要!休息的重要性恢复体力病情稳定减少并发症休息≠睡眠读书,听音乐户外散步，闭目养神肾衰病人的作息吃什么？水怎么喝？盐怎么吃？主食吃什么？副食吃什么？CRF的营养治疗—低蛋白、高热量蛋白质：LPD(0.6－0.8g/kg/d)LPD＋α-KA(0.4－0.6g/kg/d)Ccr＞50ml/min，0.8-1.2g/kg/dCcr25-50ml/min，0.6-0.8g/kg/dCcr10-25ml/min，0.4-0.6g/kg/d碳水化合物：(占总热量的3/4)维生素：B族，叶酸等保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解每日摄入热量3040kcal/kg/dCKD营养治疗方案分期12345ESRD(15)肾衰RRTHD,CAPDStage3=47,000/百万人口蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2005修订版合并营养不良的HD,CAPD必需氨基酸(aa)的作用促进蛋白质合成，改善营养状况利用NEAA降低代谢产物α-酮酸（α-KA）的作用氨基酸的前体作用同上低蛋白饮食加必需aa或α-KA吸附剂的应用药用炭片多孔炭粒子极不溶于水，也不被分解对小、中分子物质均有吸附作用有一定前途对症治疗水肿低盐利尿限水透析桑那浴去掉水分的感觉，爽！对症治疗高钾血症10%葡萄糖酸钙5%碳酸氢钠葡萄糖加胰岛素阳离子交换树脂口服透析——最快、最有效对症治疗低钾血症钙磷代谢失调碳酸钙：结合磷、补钙、纠酸葡萄糖酸钙1,25(OH)2D3、阿法骨化三醇神经肌肉症状强调透析对症治疗贫血的治疗输血、造血原料的补充促红素(EPO)的应用1985年用于临床，2000u、3000u每周三次，每次一支，H必须加用铁剂和叶酸维持血色素于正常低限有效指标：ret增高过敏高血压（5~30%）癫痫（5.4%）血液凝固性增高偶见肝脏损害促红素的副作用透析治疗口服透析(oraladministrationdialysis)血液透析(hemodialysis,HD)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)透析治疗口服透析最简单最经济最笨拙最无效当她肾功能正常时==当她肾功能衰竭时当她采取了透析治疗=析透透析治疗血液透析(HD)原理通路效果缺点1．血液透析(hemodialysis，HD)治疗腹膜透析(PD)原理通路效果缺点透析治疗PeritonealDialysisHowisPeritonealDialysisDone?PeritoneumPeritonealDialysisSolutionBagwithFreshSolutionImplantedCatheterBagforUsedSolutionHealthyKidneyRenalReplacementPhysicalBasisDiseasedKidneyPD的优点和前景较高的早期存活率良好的残存肾功能保护作用更低的交叉感染危险性更灵活的假期和旅游，就业率较高PD作为ESRD一体化治疗初始治疗的首选已有初步共识，在广大农村和边远地区更有非常好的应用前景腹透为什么能延缓残余肾功能减退1.Lysaghtetal.ASAIOTrans37(4):598-604,19912.Horinek,etal.AdvPeritDial,2004,20:137-40.3.TsutomuK,etal,BloodPurif2004;22(suppl2)：67-71过程持续性、生理性两大突出优势避免间歇性血透，造成肾缺血，导致进一步因透析引起的肾功能损伤continuousphysiological腹透后血透后残余肾功能的重要标志——残余尿量代价肾移植=血透=腹透=10:32:39TheFirstHospitalofXXMC74透析管插植完毕短管透析管钛接头透析液与与管路连接透析操作