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慢性肾功能不全患者合并肺炎的抗菌药物选择L.CN.GM.12.2013.1328慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)全因死亡率(每100人/年)纳入人群数25,80311,569780244081842预计美国()至少GoAS,etal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296-305.感染对慢性肾衰竭患者造成的危害•感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2–感染可加速肾脏病患者的疾病进展–严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一–感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占死亡病例的25％)1.胡振伟等.中国医药导报.2007;4(22):99.2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153.肾功能不全患者常见下呼吸道感染•研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感染居多，比例高达50%1对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661.目前国内尚无大规模临床病原学数据社区与院内肺炎发病场所及时间的差异1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.社区获得性肺炎院内获得性肺炎地点院外1院内(入院48h内)院内2发病时间院外或入院24h内1入院后2明确诊断所需时间发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊3诊断为院内肺炎最早时间为入院后3d，其他依病情、临床表现而有所不同42.王晶等.中国实用内科杂志.2007;27(13):1040-1042.6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者，多合并其他基础疾病患者年龄(岁)n=203n=3097P＜0.001•慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病患者比例(%)、167/2032278/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗慢性肾脏病合并肺炎患者肺炎严重程度和死亡率更高•慢性肾脏病合并肺炎患者的肺炎多为肺炎严重指数的高危级，死亡率较高高危PIS评分的患者比例(%)、181/2032042/3097P＜0.001死亡率(%)、32/203290/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗慢性肾脏病患者易发生肺炎的原因1.王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.140.2.徐丽云等.中国中西医结合肾病杂志.2010;11:159-160.3.金晓冰等.中国感染控制杂志.2011;10:61-62.慢性肾衰竭患者以维持性透析患者维多，易发生肺炎原因慢性肾脏病患者较一般患者医院感发生率增加的主要因素•慢性肾脏病患者血浆中存在抑制白细胞活性的多肽抑制因子，白细胞趋化性受损，导致中性粒细胞功能受损•且常伴有淋巴细胞减少，淋巴细胞功能障碍，导致免疫功能受损1•使用深静脉置管、内瘘穿刺等有创操作，增加感染机会•严重贫血、低白蛋白血症、营养不良、糖尿病以及高龄成为维持性血液透析患者肺炎的高危因素•透析不充分也是其危险因素之一2−慢性肾衰竭血透患者肺炎的发生随着血透周期的缩短而增加−患者来院透析频率越高，导致病原微生物在机体定植，发生肺炎的机会越多3慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现•慢性肾功能不全合并感染临床表现及体征常不典型，且起病大多隐匿，不易引起临床医生察觉–发热常见为首发症状，高热常见，很少寒颤–感染早期咳嗽、咳痰少见–中后期或重症感染早期胸闷、喘憋症状明显李育英等.实用中医内科杂志.2009;23(4):42-43.肾功能不全患者选择抗菌药物的原则•由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效–安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等–广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物–药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.肾功能不全患者需要调整剂量以及主要经过肾脏代谢的抗菌药物汇总药物类别主要经肾脏代谢肾功能不全需调整剂量β内酰胺类(头孢菌素类)头孢克洛，头孢克肟，头孢他啶头孢呋辛，头孢克洛，头孢噻肟，头孢克肟，头孢曲松氟喹诺酮类诺氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星诺氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好老年、肾功能损伤(包括接受血液透析、持续肾脏替代治疗或每日透析)患者，不需要调整用药剂量•肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者•轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s’)•中度肝功能损害：血浆白蛋白28~35g/L；血清胆红素34.2~51.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(4~6s’)莫西沙星说明书肾功能不全患者选择抗菌药物的原则•由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效–安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等–广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物–药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物王睿.临床抗感染药物治疗学.2005.莫西沙星广谱覆盖肺炎常见致病菌常用抗菌药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌莫西沙星+++左氧氟沙星+++头孢曲松+++阿莫西林/克拉维酸+++青霉素G+00+:通常敏感；0:通常耐药；±:敏感或耐药；-:无资料TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy42thedition.•莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低KifferandPignatariBMCInfectiousDiseases2011,11:286最低抑菌值(MIC)ug/mL两种药物不同MIC值时细菌清除率(%)n=103左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同的。对103株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是＜0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左氧氟沙星的一般情况的MIC为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%)莫西沙星对肺炎链球菌抗菌活性比左氧氟沙星强莫西沙星左氧氟沙星我国肺炎链球菌对二、三代头孢耐药逐渐上升•我国多年耐药监测显示：肺炎链球菌对第二、三代头孢菌素的耐药率呈上升趋势耐药率(%)1.76.214.631.72.23.515.529.3051015202530352006-2007200820092010头孢呋辛头孢曲松1.肖永红等.中华医院感染学杂志.2008;18(8):1051-1056.2.肖永红等.中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383.3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339.4.郑波等.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5128-5132.3小时快速清除99%肺炎主要致病菌•肺炎链球菌B.Wiedemann,Phamacodynamicactivityofmoxifloxacininvitromodelagainstgrampositiveandgramnegativepathogens,posterP0773,ECCMID,1999Berlin莫西沙星快速杀灭肺炎主要致病菌与左氧氟沙星比较，莫西沙星更快速清除肺炎链球菌Lister&Sanders.JAntimicrobChemother2001;47:811–816小时内，左氧氟沙星与莫西沙星不同的细菌清除率LogCFU/mLLogCFU*/mL时间(h)分离21例菌株莫西沙星®MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星MIC=2mg/L时间(h)•16小时内，莫西沙星快速清除致病菌，优于左氧氟沙星•左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢于莫西沙星1.5-5h分离25例菌株莫西沙星®MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星MIC=4mg/L对照组左氧氟沙星莫西沙星用体外药代动力学模型(IVPM)来模拟莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500mg)，司帕沙星(200mg)在人体血清的药代动力学，比较其对肺炎链球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小时分布测定存活致病菌菌株数对照组左氧氟沙星莫西沙星*CFU：单位面积中的活菌数1.674.76.7855.770102030405060支气管粘膜肺组织上皮细胞衬液肺泡细胞莫西沙星在呼吸道组织具有强大的穿透力，杀菌效果更强*穿透指数=组织浓度/血浆浓度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.研究背景从市场概述、化学结构、微生物学、耐药性、体外活性、药效和药代动力学、分布、清除、药物间相互作用、特殊人群的药代动力学、剂量、临床有效性、应用新领域、上市后监测等方面对莫西沙星10年经验进行了详综述92.694.79094.588.684.685907580859095100轻中度CAP重度CAP65-74岁CAP75岁CAP莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星临床治愈率优于左氟氧沙星临床治愈率(%)AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.莫西沙星治疗老年肺炎疗效优于左氧氟沙星n=122n=114n=19n=26n=45n=51n=91n=80一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗肺炎的临床研究AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.莫西沙星治疗3-5天即可快速改善患者临床症状莫西沙星治疗老年肺炎起效迅速优于左氧氟沙星97.990020406080100莫西沙星左氧氟沙星N=141N=140P=0.01一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗肺炎的临床研究。患者百分比(%)肾功能不全患者选择抗菌药物的原则•由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的安全性和临床疗效–安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及药物的肾毒性等–广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效、组织浓度高的抗菌药物–药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物•CRF患者感染后较感染前的肾功能损害加重，伴有心力衰竭、心肌缺血、休克等，需应用强心等辅助治疗药物，使用抗菌药物时需注意药物相互作用王睿