慢性胃炎的分类及内镜诊断标准

慢性胃炎的分类及内镜诊断标准Stahl于1728年首先提出了慢性胃炎的概念,但由于一直缺乏形态及病理资料,诊断一直都存在争论。直到内镜,特别是可屈式内镜的出现以及大范围应用,慢性胃炎的内镜诊断及分型才开始被提及并进行深入地研究。慢性胃炎可有多种因素诱发,主要包括慢性酗酒、吸烟、胆汁反流、自身免疫、饮食等环境因素及幽门螺旋杆菌感染。由于慢性胃炎的发病原因非常复杂,并且通常内镜表现与病理诊断相关性很差,所以,一直没有满意的、被广泛接受的慢性胃炎的内镜诊断及分型标准。现介绍国内外几个影响力较大的慢性胃炎内镜诊断及分型标准。1Schindler分类Schindler于1947年根据半屈式内镜所见,并与组织学表现进行对比,把胃非特异性炎症改变称为慢性胃炎,根据内镜形态学表现又将慢性胃炎分为原发性慢性胃炎和继发性慢性胃炎。原因不明者为原发性,同时合并胃溃疡、胃癌及有胃手术史者为继发性。而将原发性又分为浅表性、萎缩性和肥厚性三型。此种分类方法在我国应用最为广泛。将慢性胃炎分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和肥厚性胃炎。该方法较为简洁实用,但存在一些缺点：(1)未对病变程度进行描述,对于病变的比较以及愈合程度无法评价。(2)红白相间本应该是一种正常的内镜表现,而将其定为炎症表现,造成内镜所到之处,无不有炎症存在。21983年全国慢性胃炎座谈会的分类1983年全国慢性胃炎座谈会提出分类建议后,我国应用的分类是慢性浅表性、慢性萎缩性和肥厚性胃炎。2.1慢性浅表性胃炎:镜下黏膜可有以下各种表现中的一种或数种。2.1.1水肿:颜色发白,反光增强,胃小区结构明显。2.1.2花斑:在橙黄色黏膜背景上出现红色充血区,呈红色片状或红色条状,或较弥漫发红,即所谓花斑或红白相间现象,又可进一步描述为红白相间而以红为主、或红白相间而以白为主(多为萎缩性改变)。2.1.3黏膜脆弱:指轻微触碰即发生出血点或出血斑。2.1.4渗出:指黏膜上有病理性粘液渗出,常紧紧粘附于黏膜上,用水冲洗不易将其冲掉,用力将其冲掉后,常见黏膜发红或糜烂。2.1.5糜烂:指黏膜上皮完整性受损,可大可小,大者成片,可达1cm左右,小者可如针尖,常附有白苔,白苔周围有红晕。2.1.6皱襞增生:指皱襞隆起、肥厚,注气后皱襞不能展平。2.1.7黏膜下出血点:是由黏膜下的小血管出血引起,呈斑点状,类似麻疹病的皮疹,也可呈条状或片状,有时溢出黏膜。2.1.8黏膜不平:可呈细颗粒状(也可称轻度)、粗颗粒状或铺路石状(也可称重度)。2.1.9黏膜出血:可呈散在点状、斑状或片状出血斑,甚至可见到向腔内渗血。2.1.10肠上皮化生2.2慢性萎缩性胃炎:内镜下除可有慢性浅表性胃炎的各种表现外,还常有以下表现。2.2.1皱襞萎缩:主要表现在胃体部,根据萎缩程度可分为三度,皱襞变细为轻度,皱襞消失为重度,介于两者之间为中度,重度者也称胃萎缩。2.2.2血管显露:因黏膜萎缩变薄,在少量注气时看到黏膜下血管为血管显露。初期可见到黏膜下小血管,重者可见到黏膜下的大血管如树枝状,暗红色,有时犹如在黏膜表面。2.2.3黏膜粗糙不平:由于萎缩、增生和肠上皮化生,黏膜常明显粗糙不平或呈结节状或鳞片状凹凸不平。2.3肥厚性胃炎:胃底、胃体黏膜皱襞明显粗大、肥厚,以大弯侧最明显,充气不能使之展平,黏膜发红,粘液增多,隆起的皱襞可呈息肉样,偶尔病变可累及胃窦。1983年全国胃炎座谈会的建议,不主张分型太多,主张必要时将病变的具体表现在慢性浅表性胃炎的诊断下加以具体描述。如:慢性浅表性胃炎伴多发性糜烂或伴痘疮样糜烂等。1983年我国胃炎座谈会上提出了胃炎的分类,但在实行过程中使大家困惑的是内镜下诊断的胃炎过于广泛,以至没有不是胃炎者。31990年世界消化病学会悉尼系统分类法[1]悉尼慢性胃炎分类法将慢性胃炎分为以下7种。3.1红斑/渗出性胃炎:镜下有点片状红斑,黏膜细颗粒状,光泽消失,伴有点状渗出,有时可见轻度的脆性增加,多发生于胃窦部,也可以是全胃炎。可以分为轻、中、重三级。3.2平坦糜烂性胃炎:病变以平坦糜烂为主,主要在胃窦部,也可发生在全胃。病变可被一层渗出物覆盖,有时沿着皱襞出现条状糜烂和造型红斑。可以分为轻、中、重三级。3.3隆起糜烂性胃炎:病变以隆起糜烂为主,根据病变的数目可分为轻、中、重三级。3.4胃炎伴萎缩:在少量充气时,可见黏膜血管显露,皱襞变平甚至消失,可能见到灰白色斑状肠化生。可根据血管透见的情况分为轻、中、重三级。3.5出血性胃炎:特点为黏膜上有点状瘀斑或渗血。一般按出血斑的多少分级。3.6胃肠反流性胃炎:皱襞有红斑、水肿,胃腔内有胆汁,幽门口附近黏膜呈牛肉样红色,皱襞明显水肿,甚至呈息肉样。也可按轻、中、重分级。3.7皱壁肥厚性胃炎:皱襞明显粗大,充气不能展平。悉尼系统内镜慢性胃炎分类和以往相比明显进行了细化,比较具体,在解剖学分类中将胃炎分为胃窦炎、胃体炎和全胃炎,对有的内镜下表现进行了分级,有利于内镜诊断的标准化,但又过于繁琐,不易推广。内镜诊断中加入了反流性胃炎,为病因诊断。也未能解决内镜所见与组织学不一致的问题。强调了慢性胃炎与Hp感染的关系,在表1慢性胃炎悉尼分类(内镜诊断)分型内镜下表现红斑/渗出性胃炎红斑为主,可伴黏膜细小颗粒,无光泽,点状渗出平坦糜烂性胃炎平坦糜烂为主隆起糜烂性胃炎隆起糜烂为主萎缩性胃炎血管结构可透见,黏膜苍白,皱襞萎缩,有时可见肠化生出血性胃炎黏膜点状或片状发红,或胃壁上黑褐色斑片或黏附深染物质,或明显腔内出血皱壁肥厚性胃炎皱壁肥厚为主胆汁反流性胃炎皱襞的红斑水肿,常被反流胆汁染色门脉高压性胃肠病不是胃炎,伴门脉高压的明显皱襞红斑,胃体为主1HAHAEJ2007414DDyVNDomesticCourse.国内讲堂内镜诊断各型胃炎时应同时有Hp感染与否的诊断。42000年中华消化学会井冈山分类[2]2000年在江西井冈山召开了慢性胃炎专题研讨会,就慢性胃炎的分类、诊断等方面达成共识,解决了几个问题：(1)将慢性胃炎分为慢性浅表性胃炎和萎缩性胃炎两大类。(2)规定了诊断慢性胃炎的主要所见和诊断依据。(3)明确了Hp相关性胃炎的定义。(4)规定了胃炎内镜诊断的书写格式。(5)规定了胃炎诊断的病理学标准。分别规定了用于科研和临床的活检块数,并规定每块活检的组织学变化都要报告临床医生,以增加活检反馈信息量,这些比悉尼标准有进步之处。内镜检查:(1)分类:内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流,则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。(2)病变的分布和范围:胃窦、胃体和全胃。(3)诊断依据:浅表性胃炎:红斑(点片状、条状),黏膜粗糙不平,出血点/斑;萎缩性胃炎:黏膜呈颗粒状,黏膜血管显露,色泽灰暗,皱襞细小。此次分类中实际以病理为基础,内镜未对浅表性胃炎进行分型,只在胃炎后面缀以所见。对1983年胃炎座谈会中的花斑样红白相间予以去除,使内镜下未见异常的诊断有所增加。但日常工作中,由于所做活检都见炎症,若活检报告无异常所见,则胃镜诊断准确性则大大下降,如何解决,未予确定。大多数内镜检查无正常胃黏膜,红白相间的内镜表现大多被诊断为慢性浅表性胃炎,而活检标本病理检查也经常发现淋巴细胞浸润达到慢性炎症诊断标准,从而将慢性胃炎诊断扩大了。2000年中华医学会消化病学分会在井冈山会议中提出内镜诊断标准,分为非萎缩性与萎缩性两大类,未能突出内镜下表现的不同特征。52002年日本胃炎研究会分类2002年2月日本胃炎研究会制定了新的分类标准,包括内镜基本分型及诊断标准和分级两部分,见表2、3。本慢性胃炎内镜下诊断标准将病变分为轻重不同的级别,并将肠化生独立出来,单独诊断为一类慢性胃炎,比较具体,但内镜下肠化生诊断不易。另外,分类仍嫌繁琐。62003年大连全国慢性胃炎专题讨论标准[3]本次会议综合分析了国内外关于慢性胃炎诊断标准,结合国内外最新研究进展,消化内镜及有关专家进行了专题研究报告,并向与会代表进行慢性胃炎诊断标准问卷调查。最后由于中麟主任委员代表消化内镜学会就慢性胃炎新的分类标准进行了总结,建议将慢性胃炎的内镜下分型为浅表性胃炎、出血性胃炎、糜烂性胃炎和萎缩性胃炎,并对各型胃炎的镜下表现特征和分级标准进行了规范性描述。2003年大连全国慢性胃炎专题讨论会制定的内镜分级诊断标准,对慢性胃炎的内镜特征和分级标准作了进一步的细分和量化,便于基层医生操作。关于取材部位、病理诊断标准、活动性判断、Hp诊断要求仍按2000年消化病学会井冈山分级标准实行。日本胃炎研究会胃镜的基本分型及诊断标准基本分型内镜下表现浅表性胃炎可见水肿、点片状、线状充血、红斑出血性胃炎可见出血糜烂性胃炎糜烂、包括平坦型及凹陷型疣状性胃炎隆起型糜烂萎缩性性胃炎有黏膜颜色的改变,可见血管网及黏膜层变薄肠化生性胃炎肠化生明显增生性胃炎黏膜明显不规则,或胃体大弯侧皱襞肥厚特殊型胃炎