慢性腰背痛的诊断与治疗进展

慢性腰背痛的诊断与治疗进展广东省人民医院麻醉科510080赵国栋腰背痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大，腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用。腰背痛的诊断主要依靠病史、查体资料、影像学检查及实验室检查。治疗方法有药物治疗、神经阻滞治疗、微创治疗、脊髓电刺激疗法、鞘内药物输注等。腰背痛不是一个单独的疾病，而是许多疾病的常见和共有症状，病人常以此为主诉就诊。腰背痛症状持续3个月以上，即成为慢性腰背痛。一、流行病学因各家标准及调查方法不同，腰背痛的发病率差异很大。人一生中患腰背痛者有60%~90%。多数工业国家统计：约70%的人曾患过腰背痛。美国：患病率为16%（25~74岁，以症状存在2周计），约1200万人，每年平均丧失约1700万个劳动日。英国：每年发病率为2%。70%的男性一生中有腰背痛。丹麦：1/4的男性工人患腰背痛，其中1/2需卧床休息。德国：80%的人曾患过腰背痛，其中4%持续3个月以上，成为慢性腰背痛。中国：上海(1961年)：平均发病率为13.7%。青岛（1987年）：平均发病率为11.5%。腰背痛发病率与工业劳动及工种有关：搬运、翻砂等弯腰体力劳动较强的工种腰背痛发病率高达60.9%；机械工人的震动、汽车司机的颠簸，腰背痛几乎是职业病。腰背痛各主要病种发病率：类风湿性关节炎：日本/芬兰：4.2~4.5人/10万；美国：29人/10万；中国：0.35%~0.4%，致残率达15％，每年新增病例400万左右。骨关节炎：全世界45岁以上的人，患病率为14%~30%；50岁以上的人中，患病率为50%；55岁以上的人中，患病率为80%；白人远高于黑人。（WHO）强直性脊柱炎：欧美：0.22%~0.23%；中国：约0.3%。痛风：英国：0.25%~0.35%；中国：3%~9%。致腰背痛主要病种：年轻人：以畸形、腰扭伤、强直性脊柱炎较多。中年人：以椎间盘突出症、腰肌劳损、肌筋膜痛较多。老年人：以脊柱退变性骨关节病、骨质疏松症为多。从解剖方面考虑腰背痛产生原因：1.椎管：当各椎骨由椎间盘、关节突、韧带等连结在一起时，被连接成的连续椎孔管道即为椎管，以适宜的空间对走行其内的脊髓起保护作用。正常胸椎管矢状径13~14mm，横径14~18mm；腰椎管矢状径＞15mm，横径＞20mm。a.矢状径＜10mm为椎管狭窄，临床易发生椎管狭窄症。b.下部腰椎三叶草形椎管两侧（侧隐窝）易发生狭窄，压迫走行其内的神经根，产生类似椎间盘突出症的表现，称“侧隐窝狭窄症”。2.椎间孔：上下界为相邻椎骨椎弓根上、下切迹，前为椎体后缘及纤维环，后为关节突及关节囊。相应脊神经根紧贴椎弓根下缘（椎间孔上部）出椎管。椎间盘退变使相应椎间隙狭窄时，下位椎骨的上关节突可向上嵌入上位椎弓根的下切迹中，造成椎间孔狭窄，可能压迫脊神经根。3.关节突关节：由椎体的下关节突与下位椎体的上关节突构成。为磨动关节，有典型的软骨关节面、关节囊，关节囊内层为滑膜层，上下两端较松弛，可有软骨样半月板。a.脊柱后伸时关节囊变松弛，易造成内层滑膜的嵌压；人体从屈曲变直立位时偶可出现软骨样半月板结构被关节突嵌压。b.在腰椎间退变狭窄或腰椎过度前凸时，下关节突尖部与相应椎板处可形成假关节。c.关节突关节由脊神经后内侧支支配，关节的炎症、创伤、退变均可导致腰痛。d.典型的骶1上关节突呈冠状位，其关节面与水平面几乎成垂直甚至稍向后倾，以利腰骶后关节的稳定，防止前滑脱。两侧关节面不对称时可导致腰痛。4.横突与棘突：a.腰3横突最长，是腰部肌肉的主要着力点，其肌肉、筋膜的附着处易产生劳损产生疼痛，称“第三腰椎横突综合征”。b.过大的腰5横突可造成第4腰神经根的压迫。c.骶1棘突常缺如，造成两侧椎板不连接，形成隐裂碰到向下弯曲成钩状的腰5棘突（“铡刀棘”）时，伸腰时腰5棘突可压迫硬膜引起腰背痛。5.椎间盘：共23个，界于颈2至骶1间，颈1、2和骶尾骨间无椎间盘。椎间盘由位于中间的髓核及包绕其四周的纤维环构成。纤维环由胶原纤维及纤维软骨组成，在横断面上呈层状排列，共约12层。髓核在胸段位于椎间盘中央，在下腰段位于椎间盘中央偏后，为透明半胶状体，内有细小的胶原纤维纺织的网和少量软骨母细胞及纤维母细胞。a.在水平面上，纤维环的前部及两侧厚而坚固，其前面尚有坚而厚的前纵韧带加强；后部则较薄，大部分纤维附着于椎体软骨板，后纵韧带仅在中线呈条状，特别在腰4~5处更弱，失去对纤维环的保护作用，成为椎间盘退变和突出的好发部位。b.腰5骶1椎间盘最厚，呈前高后低的楔形，所受剪力最大，成为易退变突出的间隙。c.随年龄增长纤维环层数减少、单个层厚度增加、层内束不规则分布。从中年开始层就发生渐进性退变（磨损、裂痕、胶原纤维丢失）。大约10%的纤维基质由弹性纤维组成，随年龄增加弹性纤维数量减少。损伤的椎间盘在3.5kg/cm2压力下即可破裂(正常椎间盘可承受70kg/cm2压力而无损伤)。d.10岁时髓核基质中的交织纤维开始变粗，20岁时边缘软骨母细胞逐渐增加，30岁时髓核脱水，纤维及软骨母细胞逐渐代替了胶状性质，到老年则完全变成了纤维样结构。e.人类在8岁以后椎间盘已无血管供应，故而椎间盘的损伤一般难以修复。近来认为窦椎神经的分支在椎体后面有纤维向上、下走行分布到椎间盘后1/3的纤维环及后纵韧带、硬膜前层；另脊神经前支有纤维分布到椎间盘侧面。椎间盘纤维环破裂但无明显突出时，髓核组织经破裂的后侧纤维环进入椎管，在局部产生自身免疫炎症反应，炎性介质如磷酯酶A2、IL-1、IL-4和PGE2等刺激外层纤维环内的伤害感受器并将其致敏产生腰背痛，此为“盘源性腰痛”。6.连结韧带a.黄韧带：起自上位椎板的下前缘，止于下位椎板的上后缘，由80%的弹性纤维和20%的胶原纤维组成，厚2~4mm，有弹性，脊柱前屈时紧张，后伸时弹性回缩，健康成人并不向椎管内突入，而老年人纤维失去弹性，胶原纤维增生肥厚，后伸时并可向椎管内摺叠突起，使椎管矢状径变小，促成椎管狭窄。b.棘上韧带和棘间韧带：棘上韧带连结于各棘突顶端，起于枕外隆突，下达腰3棘突，在腰4、5及腰5骶1处缺如或薄弱，弯腰时缺少保护，易造成此处棘间韧带损伤或劳损。棘间韧带位于相邻棘突间，弯腰时紧张以阻止脊柱过屈，腰椎过度前凸或椎间盘退变造成椎间隙狭窄时可造成棘间韧带损伤；过分牵拉或挤压棘间韧带形成炎症时可产生腰背痛。c.骶髂韧带：位于骶髂关节前、后及骶、髂骨间，包括前骶髂韧带、后骶髂韧带和骨间韧带。外力致骨盆损伤骶髂关节错位时常伴有骶骨骨折；直立时身体重力中心经过骶髂关节的前方，对其产生一定的扭力；弯腰时腰椎前倾，股后肌群牵拉骨盆后旋，亦可造成骶髂关节扭伤、韧带松弛，产生慢性腰骶痛。7.神经：a.脊神经：脊神经根出椎间孔后分为前支和后支，脊神经后支在分出窦椎神经后继续向下斜行，又分为内、外两支。后外侧支向后穿横突间肌（韧带）至背侧肌肉；后内侧支越横突基部在横突与上关节突交界处居一纤维骨管内，此处受嵌压时可产生背痛。后内侧支末梢支沿椎板后行，与相邻神经支吻合后，终于棘间韧带，并分支到上、下关节突。棘间韧带、关节突关节损伤极易引起腰背痛。b.窦椎神经：从脊神经神经节外侧2mm处发出，自交感受干接受交感神经节后纤维后经椎间孔入椎管，分支分布到后纵韧带、骨膜、硬膜前部、关节突关节及硬膜外组织、椎间盘纤维环后1/3。8.筋膜a.腰背筋膜：也称“胸腰筋膜”，包绕骶棘肌形成肌鞘，并作为背阔肌、腹内斜肌、腹横肌的起始点。腰脊神经后支需穿过此筋膜而至皮下。此筋膜可嵌压神经产生疼痛。b.臀筋膜：起自髂嵴，覆盖臀中肌，包绕臀大肌，并向下延续为髂胫束。臀上皮神经穿此筋膜而至皮下，此处神经卡压可引起疼痛。二、分类及诊断因腰背痛是一组疾病的共有症状，而非独立的疾病，目前尚无一致的分类方案。先按解剖、再按病因的分类方法较为适用：（一）脊柱及脊旁软组织疾病1.损伤(1)急性损伤：急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘突击症、小关节滑膜嵌顿、脊旁软组织损伤。(2)慢性损伤：慢性腰部劳损、陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓峡部崩裂及滑脱、椎间盘突出症、小关节综合征、棘上棘间韧带损伤、肌筋膜慢性劳损（肌筋膜综合征）、骶髂关节劳损等。2.脊柱炎症（1）化脓性：化脓性脊柱炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎。（2）特异性感染：脊柱结核。（3）非化脓性：青年性骨骺炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。3.退行性变、内分泌及代谢紊乱性骨关节病（1）腰椎退行性变骨关节病：退行性腰椎失稳症、腰椎间盘突出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节紊乱等。（2）腰椎管狭窄症：主椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症、椎间孔狭窄症。（3）老年性骨质疏松症。（4）氟骨症、黄韧带骨化、后纵韧带骨化。4.骨发育异常及姿势性疾病（1）结构异常：移行椎（腰椎骶化、骶椎腰化）、脊柱裂（含隐裂）、吻合棘、铡刀棘、两侧小关节不对称、椎体发育异常（半椎体、蝶形椎等）。（2）姿势异常：姿势性劳损、肌筋膜痛、脊柱侧凸、青年性驼背、腰椎前凸、腰椎后凸、水平骶椎、平足症等。5.脊柱肿瘤（1）原发性脊柱肿瘤：良性（骨样骨瘤、骨血管瘤、骨巨细胞瘤、畸形性骨炎、成骨细胞瘤）；恶性（多发性骨髓瘤）。（2）继发性脊柱肿瘤：转移癌。（3）椎管内肿瘤：髓内肿瘤、髓外肿瘤（硬膜内、硬膜外）。（二）内脏疾病牵涉性痛1.腹膜外（后）疾病、肾脏疾病：肾盂炎、肾盂肾炎、肾周围脓肿、肾结核、肾结石、走肾、肾下垂、肾肿瘤、腹主动脉瘤等。2.盆腔疾病（1）男性：前列腺疾病（前列腺炎、前列腺肿瘤）。（2）女性：盆腔炎、附件炎、子宫异位、子宫肿瘤。3.腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌、肝癌等。（三）精神心理性疾病1.精神紧张症、过度疲劳综合征等。2.癔病、躁狂症与抑郁症、补偿性腰痛等。腰背痛的诊断主要依靠病史、查体资料、影像学检查及实验室检查。疼痛科常见慢性腰背痛疾病诊断如下：1．慢性腰骶部劳损（慢性腰肌劳损）：中老年女性较多，腰骶部痛，休息减轻，劳累后加重；压痛部位在腰骶部中线、两侧骶棘肌、髂后上棘至臀肌；直腿抬高试验虽有腰骶部痛，但无小腿痛，不是真正的放射痛，肌力、反射射正常，无肌萎缩；ESR、ASO、RF正常；X线片可有腰椎前凸、水平骶椎、腰骶角偏小等，CT排除骨质疏松症、转移灶、椎间盘突出或膨出。2．棘上韧带损伤：20~50岁体力劳动者多，有弯腰劳动或腰背痛外伤史，伤后腰背部疼痛，可向棘突旁甚至腰臀肌放射，轻者酸痛，重者不敢仰卧，腰部僵硬，肌肉痉挛；局部可肿较相邻棘突高起，压痛在棘突或棘突间，位置表浅。X线片、CT无异常。3．棘间韧带损伤：中年女性较多，腰酸乏力，多有频繁或长期弯腰工作历史，疼痛向骶后、臀部或沿腰带扩散，酸、钝痛，时剧痛不能弯腰，坐久后立起时痛重，腰椎扭转时痛；坐位检查腰椎屈伸可，压痛点深在，多在腰5骶1、腰4、5棘突间；局部注射局麻药后可止痛；平片无异常，棘间韧带造影造影剂侵越，示棘间韧带部份或全部断裂。4．腰肌筋膜痛综合征：中年女性较多，有劳累史，隐、胀、酸痛，气候改变、劳累后加重，遇暖、休息而减轻，晨起腰痛部发僵，稍活动后渐好。局部肌肉痉挛，可触到较硬肌硬结或痛性筋束，有激痛点；化验及X线检查无异常。5．第三腰椎横突综合征：青壮年男性多发，多有外伤或劳损史，腰、臀部疼痛，活动时重，可扩散至大腿后及内收肌区；第三腰椎横突为激痛点；直腿抬高无放射痛；化验及X线检查无特殊。6．臀中肌综合征：臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初明显，劳累、冷、湿时重，可扩散至大腿外侧，时有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁行感；臀中肌有激痛点，直腿抬高可有臀部疼痛，无放射痛；化验及X线检查无异常。7．梨状肌综合征：一侧臀部痛及坐骨神经痛，伴同侧小腿后外侧及足底麻木；臀肌萎缩，梨状肌表面深压痛，下肢内旋位抬高时出现疼痛，Gower-Bonn