慢性非传染性疾病流行病学调查表

慢性非传染性疾病流行病学调查表健康档案号：地址：调查日期：年月日基本信息姓名：性别：年龄：民族：联系电话：住址：婚姻状况：□在婚□离婚/分居□丧偶□未婚文化程度：□管理人员：在政府部门或私人企业人管理职务□专业人员：教授、教师、医务人员、会计、工程师、律师、记者等□工人：工厂、运输或服务行业的现场工作人员□农民：以田间劳动为主要职业的人员□牧民：以牧业劳动为主要职业的人员□其他：医疗费用承担方式□自费□医疗求助□公费医疗□城镇职工基本医疗保险□商业保险□新型农村合作医疗生活习惯吸烟情况□吸烟每天支年□戒烟□不吸饮酒情况□经常每天两年□偶尔□不饮饮食情况□主食两□副食体育锻炼□规律每周次年□偶尔不锻炼主要慢病史高血压□原发性□继发性□不详血压确诊医院患病时间家族史□高血压□冠心病□卒中□糖尿病□以上都无□不详降压药□使用□未使用定期测血压□是□否用药情况□规律性□不规律□不服药了解其危害□是□否糖尿病□1型□2型□妊娠糖尿病□特殊类型血糖确诊医院患病时间家庭史□糖尿病□无□不详降糖药□使用□未使用定期测血糖□是□否用药情况□规律性□不规律□不服药了解其危害□是□否降糖药□口服药□胰岛素□二者联合□非药物□以上全无服药情况□规律性□不规律□不服药了解其危害□是□否其他慢性病史□慢性支气管炎□支气管哮喘□肺气肿□冠心病□脑卒中□高脂血症□肺心病□慢性肝炎□慢性胃肠道疾病□风湿性关节炎□类风湿性关节炎□甲亢最近一次检查结果身高体重体质指数腰围臀围腰臀比血压mmHg脉搏次/分其他胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血糖mmol/L低密度脂蛋白胆固醇mmol/L高密度脂蛋白胆固醇mmol/L血尿酸mmol/L知晓率食盐量□知道□不知道腰围□知道□不知道血压□知道□不知道血糖□知道□不知道高危人群标准□知道□不知道食品有营养标签□知道□不知道其他检查调查医生签名：