慢性顽固性便秘患者的沟通技巧(蓝海波).

慢性顽固性便秘患者的沟通技巧蓝海波国家临床重点专科、国家“十二五”重点学科便秘科医疗组长中西医结合外科硕士中国便秘联谊会常务理事中国肛肠病学研究生联会会常务理事中华中医药学会肛肠分会理事中国民族医药学会肛肠分会理事四川省医学会科技奖二等奖（2013-2-068）四川省中医药学会科技奖二等奖（2014-Z-G23）国家专利一项（专利号：ZL201520234473.8）便秘仍在探索中，参与的学科也很多。手术是重要的治疗手段之一。手术治疗的认同过程十分复杂。医患关系紧张，医疗纠纷不断。1234便秘仍在探索中，参与的学科也很多不同学科的医生会从不同的侧重点关注和处理患者的便秘问题，对患者病情的解析和处理也各有千秋。1手术是重要的治疗手段之一。喻德洪：一般药物及非手术疗法难以凑效常需手术治疗。第八版《外科学》教材：经非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，结肠切除术主要用于结肠慢传输型便秘的治疗，手术效果肯定。2013中国慢性便秘诊治指南：经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。2手术治疗的认同过程十分复杂。患者：在可选择的情况下，认同过程就变得更为重要，因为患者可以选择带病生活。虽然可以继续生活，但他正在寻求一种更高质量的生活，所以可能寻求通过手术来改善生活质量。患者相关人员（家属、亲朋好友、单位领导、内科医生）：无法体验患者的痛苦，也无法理解何为“更高质量生活”。相反，对手术并发症的认同却高度一致。3医患关系紧张，医疗纠纷不断。大环境：医疗纠纷不断，伤医事件不绝于耳，一线医生的压力巨大。便秘的外科治疗的医疗纠纷风险更高，包括无任何医生责任的事件，如手术并发症、便秘复发等，并且一旦对簿公堂，胜率渺茫。规避纠纷的关键在于：1、提高疗效，降低并发症；2、有效的沟通。41234接诊患者时的沟通技巧接受经腹手术治疗前的沟通技巧接受经肛手术治疗前的沟通技巧出现手术并发症后的沟通技巧病情询问就诊目的建议和诊疗方案健康宣教检查过程中的沟通接诊患者时的沟通技巧：完成检查后的沟通病史询问慢传输出口梗阻3天以上排便一次；腹胀；干球粪或硬便；不用泻剂时很少出现稀粪排便费力；肛门直肠堵塞感；便不尽感；肛门坠胀；需要手法辅助排便感觉障碍：缺乏便意空排（想排排不出来）费时（排便时间长、使不上劲）、量少。对患者的危害（生活质量）情绪（抑郁、焦虑、烦躁）睡眠（入睡困难、易醒、多梦、醒后难以入睡）、饮食（不能正常进食）。自杀倾向、自杀史。其他的症状诊断依据手术依据明确诊断寻求帮助开药、手术急症处理就诊目的纠纷的源头：不清楚患者为什么来找你。保守治疗明确诊断急症处理胃肠运输试验、电子肠镜、钡灌肠、排粪造影、盆腔动态多重造影（肛门直肠测压、胃肠心理评估）。告知疗程和方案一般不会有纠纷合理的建议和诊疗方案第八版《外科学》教材：术前诊断不完全是术后便秘复发和手术效果不佳的重要原因。检查过程中的沟通胃肠运输试验：纠纷的高发区。检查过程中患者需忍受严重便秘的折磨，容易导致二次甚至多次检查。解决方案：检查前再三说明检查的重要性、注意事项以及可能出现的不良后果。钡灌肠、排粪造影、盆腔动态多重造影：主要是费用高以及能否安排在同1天？解决方案：强调检查的重要性和操作的复杂性。胃肠心理评估：依从性差，患者会误认为是精神病的检查。解决方案：可从肠脑理论引入，强调检查的重要性，2013中国慢性便秘诊治指南推荐检查，胃肠道是人体最大的情绪器官。纠纷最高的三类检查完成检查后的沟通逐项分析检查结果，解读每项异常指标的意义，分析导致便秘的原因，造影检查的片子是解析病情最好的材料，因为直观，患者自己很容易看得懂，可准备一份相对正常的片子作比较。结合病情，针对每项病因，提出相应的诊疗方案，以及治疗周期，利弊权衡，供患者选择。这一步最好请科主任或老专家出面，患者不清楚部分，主管医生可以补充。目的：了解非医学因素的影响，做到个体化诊治。首要了解患者的背景、经历以及对便秘的再认识程度。对患者的躯体症状、精神心理状态作出初步评估。患者对不良刺激的耐受程度，对并发症的承受力。患者的经济承受能力，家庭状况及支持程度。消灭一切潜在的纠纷风险；作为手术禁忌症的重要一条。34521了解患者的手术期望值，适当降低期望值直系亲属和重要亲属必须在场，并知情同意详细告知手术的风险和并发症告知术后康复时限和可能出现的情况接受经腹手术治疗前患者的沟通技巧术前签字最好在高年资医师或科主任带领下完成•患者可以选择带病生活。虽然可以继续生活，但他正在寻求一种更高质量的生活，所以寻求通过手术来改善生活质量。•术后患者仍会有多种症状：内脏高敏相关症状，慢性中毒相关症状、精神心理症状，等等。•术前一些主观的症状：如腹胀、肛门坠胀，术后不一定能缓解。•术后腹泻与便秘复发一直是医学界的难题。1、了解患者的手术期望值，适当降低期望值•出现纠纷时的主力军往往不是患者，而是家属，尤其是术前不出现的家属，若术前有家属反对，手术最好延期或停止，只要术前家属知情同意，并签字了，纠纷能明显的减少。2、直系亲属和重要亲属必须在场，并知情同意•在我个人的实践中，我愿意解释如果事情朝着不幸的方向发展，最糟糕的病例情况可能会怎样。如选择性结肠切除术后，可能会发生吻合口瘘并且需要造口，甚至在极个别情况下，造口需要永久保留。有时，患者会认为我是在试图阻止他们接受手术。在作决断的时候，彻底地想清楚最糟糕的病情变化十分重要。同样，为患者提出一些重要的问题，让他们自己回答，也是一项重要的工作。这些问题可以包括“我的情况是否十分严重，以至于值得冒险；即使风险很小，是否有可能继发严重的并发症？”3、详细告知手术的风险和并发症•根据目前的研究，全结肠切除术后，小肠在一年半到两年内可代偿性的替代部分结肠的功能，排便次数会明显的减少和规律，也有更长时间的；•但在此期间内常有一过性的腹泻和便秘发生可能，需要中西医调理；•有粘连性肠梗阻的发生可能；•注意严禁暴饮暴食以及生活不规律，具体事项出院前会告知。4、告知术后康复时限和可能出现的情况•告知沟通过程录像并保存（纠纷的出现有可能是几年后才发生）；•重点内容在文书内做出标志；•针对患者个体情况可能出现的高风险项目需要在旁边加签字；•主要并发症情况分析及预案在术前小结和医患沟通记录内体现（律师的建议，有力的证据）。5、术前签字最好在高年资医师或科主任带领下完成术后治疗的周期以及失败后的应对措施手术的获益接受经肛手术治疗前患者的沟通技巧并发症手术的获益康复快、并发症少等优势近期疗效佳创伤小费用低并发症目前我们主张经肛手术为：综合手术治疗，将明确诊断的引起便秘的病因，如直肠瓣肥大、直肠黏膜脱垂、直肠前突、骶直分离、耻骨直肠肌综合征，同期手术解决，尽管是微创的手术，有时可能在术后变得更加糟糕，所以临床医生有责任既解析预期效果，还要告知各种罕见的和意想不到的可能，即使给予最好的治疗，也偶尔发生的可能性，如肠穿孔、肛门失禁等。术后治疗的周期以及失败后的应对措施对本次手术无法处理的病因，如结肠冗长症、结肠慢传输，可能是手术无效、术后便秘复发的重要因素，需要充分告知，并且术后需要继续予综合治疗，我们的经验是观察3个月，期间逐渐撤药，若3月后仍无法撤药或病情加重，需要考虑进一步行经腹手术治疗。出现手术并发症后的沟通技巧：首先稳定个人情绪及时与患者及家属沟通争取患者和家属的信任出现手术并发症甚至医疗事故后家属是否会采取行动，外科医生与患者及其家属的私人关系通常和治疗的水平同样重要，这种关系的关键是沟通，必须保持平易的、交流的态度，虽然这时外科医生有失败感和情绪上的发泄，但他必须保持风度，并避免流露出对抗、愤怒或敌视的情绪。首先稳定个人情绪手术中遇到未能遇见的情况，且不能按计划进行手术步骤，建议在保证患者得到充分监护和管理的情况下，主管医生离开手术室，与患者家属或代理人讨论手术中的发现和可能的原因，取得知情同意。术后出现明显并发症，应定期，最好是每天与患者的主要家属沟通，向他们解析问题的本质，如何进一步检查并治疗出现的问题。及时与患者及家属沟通争取患者及家属的信任如果患者及家属相信医生对他们的情况是有同情心的，并且已经尽一切努力去治疗，他们是通常可接受严重的并发症，甚至是死亡。相反，如果患者家属察觉到医生有逃避或漠不关心的态度，最好的治疗也不能避免诉讼。沟通世界医学教育联合会《福冈宣言》指出，所有的医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看做和技术不够一样，是无能的表现。谢谢