慢阻肺COPD精品课件.

慢性阻塞性肺疾病(COPD,ChronicObstructivePulmonaryDisease)南方医院呼吸与重症医学科肖冠华COPD是当前全球第四位死亡原因WHO估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因关注COPDCOPD的严峻形势WHO–COPD占总死亡的4%–大约50%的吸烟者会患COPD–COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关–45岁后患病率随年龄迅速增长BriggsDD.ChronicObstructivePulmonaryDiseaseOverview:Prevalence,Pathogenesis,andTreatment.JMCP,2004;10(4):S-a0.00.51.01.52.02.53.000.51.01.52.02.53.0冠心病中风其他外周血管疾病COPD其他死因–59%–64%–35%+163%–7%美国1965–1998年的死亡率改变死亡率（％）长期患病重病卧床不起死亡COPD的死亡率不断上升发病率高发病率不断增加社会经济负担重主要内容•定义•发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•最新指南8内容（一）•定义•发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•最新指南COPD定义慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身（或称肺外）的不良效应。定义•慢性支气管炎：支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以确诊。•肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD解读COPD定义•可防可治•气流受限为特征，进行性加重•气流受限不完全可逆（区别于“哮喘”）•本质是异常炎症反应•可以引起全身效应12内容（二）•定义•发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•最新指南COPD病因•遗传因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏•气道高反应性•吸烟•职业粉尘和化学物质•大气污染•呼吸道感染吸烟是COPD发病的重要启动因子400302010研究者对年龄在30－60岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD发病率，评估吸烟状态与COPD发生的关系。COPD分级参照美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准：轻度＝Ⅰ级，中度＝Ⅱ级，重度＝Ⅲ和Ⅳ级。重度COPD中度COPD轻度COPD不吸烟者吸烟者35.57.8不同程度的COPD发病率，吸烟者均高于不吸烟者COPD累计发病率(%)COPD发病率↑、病情进展、死亡率↑—与烟草有关！6470727350607080197019751980198519901995年份患者百分率（％）吸烟所致COPD死亡比例逐年上升吸烟使COPD肺功能持续受损400302010重度COPD中度COPD轻度COPD7.8％35.5％不吸烟者吸烟者吸烟与COPD累计发病率密切相关吸烟使COPD患者症状加重48.645.636.629.8010203040506070慢性咳嗽慢性粘痰出现症状的患者（％）COPD吸烟者COPD不吸烟者p0.001p0.001吸烟引发炎症反应导致COPD病理改变吸烟或其他刺激上皮细胞肺泡巨噬细胞蛋白酶•中性粒细胞弹性蛋白酶•组织蛋白酶•基质金属蛋白酶中性粒细胞CD8+T细胞单核细胞趋化蛋白-1中性粒细胞趋化因子IL-8,白三烯B4BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80肺泡壁破坏(肺气肿)粘液分泌增加(慢性支气管炎)17慢性支气管炎COPD炎症遍布肺脏的大小气道，肺实质和血管细支气管炎肺气肿GOLD2008.炎症越重，COPD病情越重Rutgersetal.Thorax2000Franciosietal.PulmPharmTher2005痰中的炎症细胞水平p=0.00010102030405060708090100痰中的中性粒细胞(%)COPD健康人重度COPD(N=3;n=96)中度COPD(N=12;n=335)轻度COPD(N=10;n=240)健康人(N=10;n=193)痰中的IL-8(ng/mL)1020304050607080019肺部炎症越严重，肺结构破坏越严重肺泡中巨噬细胞(x107/m2表面积)肺气肿组织占整个肺组织％0060200050003000205040100040001030Retamalesetal.AJRCCM2001;164:469-47320气道炎症越严重，肺功能下降越快30201000诱导痰中的中性粒细胞(%)9020–308060705040FEV1下降速率(mL/年)P0.01Stanescuetal.Thorax1996;51:267-27123COPD炎症导致不完全可逆性气流受限COPD炎症呼气的驱动力(肺实质破坏)呼气的阻力(小气道病变)小气道病变气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡支撑结构丧失弹性回缩减弱气流受限即气流受限=呼气的气流GOLD2008.？25内容（三）•定义•发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•关于当前诊治指南慢性咳嗽常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。临床表现症状气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。临床表现症状临床表现喘息和胸闷重度患者或急性加重时出现喘息。其他晚期患者有体重下降，食欲减退等。COPD是“沉默的疾病”COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上症状视诊桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。临床表现体征触诊触觉语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。临床表现体征肺功能：对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。胸部X线：临床表现实验室检查心电图临床表现实验室检查胸部CT：可见肺气肿及肺大疱动脉血气：正常、低氧血症、I/II型呼吸衰竭其他：慢性低氧可继发红细胞增多症；合并感染时血象、CRP等炎性指标可增高。临床表现实验室检查小结•慢性咳嗽、咳痰，但无特异性•气短是标志性症状•肺功能检查有助于诊断与评估病情35内容（四）•定义•发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗•最新指南463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPD什么是COPD？37COPD的诊断危险因素暴露吸烟职业性灰尘室内/室外空气污染症状咳嗽咳痰呼吸困难肺功能测试GOLD2008.岁以上人群，如存在以下情况进行性加重（逐渐恶化）通常在活动时加重呼吸困难持续存在（每天均有发生）患者常描述为呼吸费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽可为间歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰慢性咳痰可为任何类型慢性咳痰吸烟接触危险因素职业粉尘和化学物质家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘39肺功能测试•存在不完全可逆性气流受限–是诊断COPD的必备条件–应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70％可确定为不完全可逆性气流受限GOLD2008.肺功能的重要指标•用力肺活量(FVC)–吸足气后用最大力量以最快速度所能呼出的最大气量•第1秒用力呼气容积(FEV1)–最大吸气至肺总量位后第1秒之内的快速呼气量•1秒率(FEV1/FVC)–FEV1与FVC的比值•呼气峰流量(PEF)–用力呼气时的最高流量–更能反映气道的通畅性肺总量TLC潮气量VT补吸气量补呼气量残气量RV深吸气量IC肺活量VC411秒率(FEV1/FVC):判断气流阻塞性疾病阻塞容量（升）时间（秒）54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常1234561234容量(升)时间(秒)51FEV1=4LFVC=5LFEV1/FVC=0.8正常严重程度分级级别严重度使用支扩剂后FEV1占预计值百分比FEV1/FVCⅠ轻度0.70≥80％Ⅱ中度0.7050％≤FEV180％预计值Ⅲ重度0.7030％≤FEV150％预计值Ⅳ极重度0.70FEV130％预计值或FEV150％预计值伴慢性呼衰摘自慢性阻塞性肺疾病全球创议2006版45小结:诊断•传统上，COPD包括了具有一定程度气流受限的慢性支气管炎和肺气肿•COPD诊断应结合症状和接触危险因素，肺功能检查是诊断的金标准•COPD严重程度分级基于肺功能评估•临床上，COPD需与哮喘等进行鉴别诊断46内容（四）•定义•发病机制•临床表现•诊断与鉴别诊断•COPD分期与治疗•关于当前诊治指南47COPD的分期•稳定期–患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微•急性加重期–患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者–通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现48COPD的管理•COPD管理目标–缓解症状–预防疾病进展–改善运动耐力–改善健康状况–防治并发症–防治急性加重–减少死亡率•COPD管理的组成部分–评估和监测疾病–减少危险因素–管理稳定期COPD–管理急性加重非药物治疗•戒烟•家庭氧疗•康复训练健康教育短期戒烟即可改善COPD患者肺功能727476788082基线第1年第2年第3年第4年第5年戒烟者吸烟者13437231525420814623352059181816522682840507541599673124肺脏健康研究1（LHS1）为一项多中心、随机临床试验。收入轻至中度COPD吸烟者5887例，随访记录吸烟状态与肺功能变化，每年1次，共5年。评估吸烟状态与FEV1下降率的关系。戒烟对COPD患者肺功能影响的5年观察结果注：球形内（旁）数值为患者数FEV1占预测值的百分比（%）长期戒烟可延缓COPD患者肺功能的下降年AnthonisenNR,ConnettJE,MurrayRP.Smokingandlungfunctionoflunghealthstudyparticipantsafter11years.AmJRespirCritCareMed2002;166:675-679.2.12.222.32.42.52.62.72.82.920134567891011戒烟者吸烟者FEV1(L)本研究对一个5887例的轻至中度COPD吸烟者队列进行11年随访，观察评估吸烟状态与肺功能变化的关系。戒烟可显著降低COPD急性加重风险基础症状咳嗽≥3月/年咳痰≥3月/年喘息呼吸困难戒烟一般保健5年内症状发生的患者比例(%)p0.000143.642.255.451.658.764.960.664.7010203040506070KannerRE,ConnettJE,WilliamsDE,etal.Effectsofrandomizedassignmenttoasmokingcessationinterventionandchangesinsmokin