成人HAP及VAP的管理2016年临床实践指南解读

成人HAP及VAP的管理：2016年临床实践指南解读导言•目前HAP和VAP仍是住院过程中常见的并发症，在医院获得性感染(HAIs)中是最常见的，约占总HAIs的22%。•最近一项有关VAP预防的随机研究的荟萃分析评估，VAP的归因死亡率在13%。•最近的两项研究估计，与条件相似的无VAP的患者相比，VAP患者的机械通气时间延长了7.6至11.5天，住院时间延长了11.5至13.1天。与VAP相关的额外费用大约在40000美元。•即使是通常认为没有VAP严重的HAP，其严重并发症的发生率也有50%，包括呼吸衰竭、胸腔积液、感染性休克、肾功能衰竭及脓胸。特别是在ICU内发展为HAP的患者，其死亡率接近VAP的患者。导言•2005年ATS/IDSA的HAP/VAP指南里医疗保健相关性肺炎（HCAP）这个概念首次出现，但是研究证实HCAP会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此，2016年HAP/VAP新指南不再包括HCAP的内容。强推荐弱（条件）推荐患者此情况下大多数患者会采纳推荐的方案，仅少数患者不会。此情况下大多数患者会采纳建议的方案，但仍有许多患者不需要。医师大多数患者应该接受该干预措施。遵循指南的推荐意见应作为质量标准或行为指导。其它正规形式的决策辅助不太可能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。认识到不同的患者有适合各自的选择，帮助每个患者做出符合其价值或意愿的决定。决策辅助能帮助患者做出符合他们价值和意愿的决定。决策者在多数情况下，推荐意见被采纳并用于决策过程。决策时需要实质性讨论，并需要多个利益相关者参与。关于强推荐和弱（条件）推荐的解释诊断VAP和HAP的微生物学方法对疑似VAP患者应根据侵入性呼吸道标本的定量培养结果，或非侵入性标本的定量培养结果，还是非侵入性标本的半定量培养结果进行治疗？推荐意见：建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养诊断VAP注意：侵入性呼吸道标本包括支气管镜技术（如支气管肺泡盥洗［BAL］和保护性标本刷［PSB］）和盲法支气管标本（如mini-BAL）；非侵入性呼吸道标本是指气管内吸引物。诊断VAP和HAP的微生物学方法如果已进行侵入性定量培养，当疑似VAP患者的培养结果低于VAP诊断阈值（PSB103CFU/mL,BAL104CFU/mL)，抗菌药物治疗应该停止还是继续？推荐意见：非侵入性呼吸道标本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。然而，如果侵入性定量培养结果低于VAP的诊断阈值，我们建议停用抗菌素而非继续使用（弱推荐，极低质量证据）。诊断VAP和HAP的微生物学方法疑似HAP（非VAP）的患者是应当根据呼吸道标本微生物学结果的指导下治疗，还是应当经验性治疗？推荐意见：建议对于疑似HAP（非VAP）患者，治疗应基于非侵入性操作获得的呼吸道标本的微生物学结果，而不是经验性治疗。（弱推荐，非常低质量证据）疑似HAP/VAP患者，联合OR单独依据临床标准，决定是否开始抗菌素治疗？推荐见如下表：联合指标VS临床标准推荐意见推荐强度质量证据降钙素原（PCT）单独使用强中等骨髓细胞表达的触发受体（sTREM-1）单独使用强中等C反应蛋白（CRP）单独使用弱低临床肺部感染评分（CPIS）单独使用弱低呼吸机相关性气管支气管炎的治疗呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）的患者是否应该接受抗菌素治疗？•推荐意见：我们建议不要对VAT患者进行抗菌素治疗（弱推荐，低质量证据）。VAP和HAP的初始治疗是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗VAP？•建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。•建议经验性治疗策略应根据VAP相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。VAPMDR危险因素90天内静脉使用抗菌素合并感染性休克发生VAP前有ARDS发生VAP前住院≥5天发生VAP前接受急性肾脏替代治疗HAPMDR危险因素90天内静脉使用抗菌素VAP/HAPMRSA危险因素90天内静脉使用抗菌素VAP/HAPMDR假单胞菌危险因素90天内静脉使用抗菌素注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药表1多重耐药菌的危险因素•1.疑似VAP患者，建议全部的经验性策略都覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，低质量证据）i.建议疑似VAP患者经验性治疗仅在下列情况下应包含一种抗MRSA活性药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表1）、患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药10%~20%、患者所在病区MRSA流行趋势未知。（弱推荐，非常低质量证据）ii.如患者所在ICU金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药10%~20%，建议疑似VAP无抗菌药物耐药危险因素的患者经验性治疗应包含一种抗MSSA（而不是MRSA）药物。临床疑似VAP经验性治疗建议使用什么抗菌药物？•2.如果经验性覆盖MRSA，建议选择万古霉素或者利奈唑胺。（强推荐，中等质量证据）•3.当经验性治疗覆盖MSSA，建议策略应包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，非常低质量证据）。如果上述药物已在使用，经验性治疗VAP时尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉治疗MSSA更合适，但是就不必要了。临床疑似VAP经验性治疗建议使用什么抗菌药物？•4.建议疑似VAP患者经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同类别的抗假单胞菌药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表1）、患者所在病区革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率10%、患者所在ICU抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，低质量证据）•5.如患者所在ICU革兰氏阴性菌分离株对于认为可单用的药物耐药率≤10%且没有耐药的危险因素，则建议疑似VAP患者经验性治疗处方一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，低质量证据）临床疑似VAP经验性治疗建议使用什么抗菌药物？•6.对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，低质量证据）•7.对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌药物，建议避免使用黏菌素。临床疑似VAP经验性治疗建议使用什么抗菌药物？A.抗革兰氏阳性菌、具有抗MRSA活性的抗菌素B.β-内酰胺类，抗革兰氏阴性菌、具有抗假单胞菌活性的抗菌素C.非β-内酰胺类，抗革兰氏阴性菌、具有抗假单胞菌活性的抗菌素糖肽类a万古霉素15mg/kgIVq8～12h（重症患者负荷量25～30mg/kg×1）抗假单胞菌的青霉素类b哌拉西林-他唑巴坦4.5gIVq6hb喹诺酮类环丙沙星400mgIVq8h左氧氟沙星750mgIVq24h或或或恶唑烷酮类利奈唑胺600mgIVq12h头孢菌素类b头孢吡肟2gIVq8h头孢他啶2gIVq8h氨基糖苷类a,c阿米卡星15～20mg/kgIVq24h庆大霉素5～7mg/kgIVq24h妥布霉素5～7mg/kgIV24h或或碳青霉烯类b亚胺培南500mgIVq6hd美罗培南1gIVq8h多粘菌素类a,e多粘菌素E5mg/kgIV×1（负荷量），继以2.5mg×（1.5×CrCl+30）IVq12h（维持量）[135]多粘菌素B2.5～3mg/kg/d2/日IV或单环β-内酰胺类f氨曲南2gIVq8h表2VAP患者经验性抗MRSA和双联抗假单胞菌/革兰氏阴性菌方案是否应根据本地抗菌药物耐药数据指导来选择经验性抗菌策略治疗HAP（非VAP）？建议：•1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供HAP人群的数据。•2.建议经验性治疗策略应根据HAP相关病原菌的当地分布和抗菌药物敏感性提供。临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？•1.我们推荐对于HAP的经验性治疗应给予一种抗金黄色葡萄球菌的抗生素（强推荐，极低质量证据）。（见下文，经验性覆盖MRSA与MSSA的相关推荐）•ⅰ.对于正在进行经验性治疗且存在MRSA感染危险因素（如入院前90天内使用过抗生素、医院内分离出的金葡菌超过20%对甲氧西林耐药，或MRSA的流行情况未知，或患者死亡的风险较高）的患者，我们建议给予抗MRSA的抗生素（弱推荐，极低质量证据）。（死亡的危险因素包括需机械通气支持的HAP及感染性休克）。临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？•ⅱ.经验性覆盖MRSA的HAP患者，推荐使用万古霉素或利奈唑胺而非其他抗生素（强推荐，低质量证据）。•ⅲ.经验性治疗且无MRSA感染危险因素、无高死亡率风险的HAP患者，建议给予抗MSSA的抗生素。若经验性覆盖MSSA（而非MRSA），建议使用包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南的方案。但是，若已经在使用上述某种药物，尽管.经验性治疗HAP可优选苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉，也不必进行经验性覆盖（弱推荐，极低质量证据）。临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？•2.经验性治疗HAP，建议处方抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（强推荐，非常低质量证据）•（1）如经验性治疗HAP患者且存在危险因素增加铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议处方两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，非常低质量证据）（高死亡率风险因素包括由于HAP需要呼吸机支持和脓毒症休克）经验性治疗其他HAP患者可处方一种具抗铜绿假单胞菌活性药物。•（2）经验性治疗HAP患者，建议不使用氨基糖苷类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，非常低质量证据）抗菌药物治疗药效学和药代动力学优化•HAP/VAP患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？•建议：1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料，而不是生产企业的说明书。（弱推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗•应使用什么抗菌药物治疗MRSAHAP/VAP？•建议：1.建议MRSAHAP/VAP治疗选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）特定病原菌的治疗•应使用什么抗菌药物治疗铜绿假单胞菌HAP/VAP？建议：•1.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，低质量证据）•2.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议反对单用氨基糖苷。（强推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗•治疗铜绿假单胞菌导致HAP/VAP应单药治疗还是联合治疗？推荐：•1.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，患者无脓毒症休克或无高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗，而不是联合治疗。（强推荐，低质量证据）•2.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且抗菌药物敏感性已知时，建议使用分离株敏感的2种药物联合治疗，而不是单药治疗。（弱推荐，非常低质量证据）•3.对于铜绿假单胞菌导致的HAP/VAP，建议反对氨基糖苷单用。特定病原菌的治疗•应使用什么抗菌药物治疗产超广谱β内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性杆菌导致的HAP/VAP？•建议：1.对于产ESBL革兰氏阴性菌导致的HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性和患者特定因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，非常低质量证据）特定病原菌的治疗•应使用什么抗菌药物治疗不动杆菌属导致的HAP/VAP？建议：•1.不动杆菌属导致的HAP/VAP，如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选两者其一。（弱推荐，低质量证据）•2.不动杆菌属导致的HAP/VAP如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）（强推荐，低质量证据），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，低质量证据）。•3.不动杆菌属导致的HAP/VAP如果仅对多粘菌素类敏感，建议不辅助使用利福平。（弱推荐，中等质量证据）•4.不动杆菌属导致的HAP/VAP，建议反对使用替加环