成人手术后疼痛处理专家共识(2014)

成人手术后疼痛处理专家共识（2014）丁正年，王祥瑞，邓小明，冯艺，米卫东，江伟，李天佐，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，祝胜美，郭政，郭曲练，徐建国（执笔人/负责人），董海龙，蒋宗滨，薛张纲一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。手术后疼痛（postoperativepain，简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronicpost-surgicalpain，CPSP）或持续术后疼痛（persistentpostoperativepain），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环手术，都可能发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。CPSP的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、焦虑、抑郁、多次手术；术中或术后神经损伤；采用放疗、化疗等。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和术前、术后有精神抑郁或焦虑。（二）手术后疼痛的病理生理手术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。1.短期不利影响（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。（2）对循环功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，心肌缺血、心肌梗塞以及脑卒中的危险性增加。（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症。（4）对胃肠运动功能的影响：胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿储留。（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞的发生。（7）对神经内分泌系统的影响：内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态以及中枢免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。（8）对情绪心理方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；引起家属恐慌、手足无措的感觉。（9）睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。2.长期不利影响（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。（2）术后长期疼痛（1年以上）是心理、精神改变的风险因素。二、疼痛评估（一）疼痛强度评分法1.视觉模拟评分（visualanaloguescales，VAS）一条长10cm标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。2.数字等级评分（numericalratingscale，NRS）用0~10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~6为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能入眠或从睡眠中痛醒）。3.语言等级评分（verbalratingscale，VRS）将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。4.Wong-Baker面部表情评分（Wong-Bakerfacespainratingscale）由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，但易受情绪、环境等因素的影响。（二）治疗效果的评估应定期评价药物和治疗方法的疗效及不良反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。评估原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗方法干预的效果。原则上静脉给药后5min~15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其它镇痛药物等。③记录治疗效果，包括不良反应。④对突发的剧烈疼痛，尤其伴生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）时应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等紧急情况作出及时诊断和治疗。⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VAS评分，“0”为十分满意，“10”为不满意。作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，疼痛评估须定时进行，如能绘制出疼痛缓解曲线图，则可更好记录患者的疼痛和镇痛过程。三、术后疼痛的管理和监测（一）目标急性疼痛管理的目标有：①最大程度的镇痛；②最小的不良反应；③最佳的躯体和心理功能；④改善患者生活质量，利于患者术后康复。（二）管理模式和运作有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉科为主，包括外科经治医师和护士参加的急性疼痛管理组（acutepainservice，APS）能有效提高术后镇痛质量。APS工作范围和目的包括：①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛治疗中的问题。②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法，既包括团队人员的培养，也包括患者教育。③提高手术患者的舒适度和满意度。④减少术后并发症。良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗。APS小组不但要制定镇痛策略和方法，还要落实其执行，检查所有设备功能，评估治疗效果和副作用，按需作适当调整，制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（VAS法或NRS法）、镇静评分及相关不良反应。四、常用镇痛药物（一）阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药物。通过与外周及中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体结合发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体都与镇痛相关。阿片类药物种类多样，临床上根据镇痛强度不同分为强阿片药和弱阿片药。在癌痛治疗时，根据世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗原则分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿片药）。弱阿片药或二阶梯药有可待因（codeine）、双氢可待因（dihydrocodeine）等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片药包括吗啡（morphine）、芬太尼（fentanyl）、哌替啶（meperidine）、舒芬太尼（sulfentanyl）、羟考酮（oxycodone）和氢吗啡酮（hydromorphone）等，主要用于术后中、重度疼痛治疗。激动拮抗药布托啡诺（butorphanol）、地佐辛（dezocine）、喷他佐辛（pentazocine）等及部分激动药丁丙诺啡（buprenorphine），主要用于术后中度痛的治疗，也可作为多模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。地佐辛的作用机制虽有争论，但一般认为仍属于该类药物。1.阿片类药物的应用强效纯激动剂型阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则。由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛。对于术后可以口服的患者及因功能锻炼需要长时间镇痛的患者，应及时转为口服给药（如对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药或选择性环氧化酶-2抑制药）的控缓释或速释剂型，或使用丁丙诺啡透皮贴剂（72h达稳态作用，持续7天）。2.阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物的大多数副作用为剂量和时间依赖性，除便秘外多数副作用在短期（1周~2周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用。副作用处理原则是：①停药或减少阿片类药物用量；②治疗副作用；③改用其它阿片类药物（阿片轮转）；④改变给药途径。（1）恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见的不良反应，其防治方法详见《手术后恶心呕吐防治快捷指南》。（2）呼吸抑制：阿片类药物可导致呼吸变深变慢。术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。呼吸频率≤8次/min或SpO290%或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停止给予阿片类药物、吸氧、强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度，每次0.1mg~0.2mg，直至呼吸频率8次/min或SpO290%，维持用量5μg·kg-1·h-1~10μg·kg-1·h-1）。（3）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便秘几乎为终身不耐受副作用和瞳孔缩小为较长时间（6个月以上）不耐受副作用以外，阿片类药物的其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（3d~14d）可耐受副作用。身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。逐步减量可避免身体依赖的发生。镇静药和作用于α2肾上腺素能受体的可乐定是主要对症治疗药物。精神依赖为强制性觅药意愿和行为，将使用药物视为生命第一需要，可伴有或不伴有躯体症状。（4）瘙痒：羟嗪（hydroxyzine）的镇静作用较轻，是常用的抗组胺药，第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长，也较常应用。小剂量丙泊酚（40mg~80mg）、小剂量纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。（5）肌僵直、肌阵挛和惊厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物或及长期使用吗啡治疗，尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松驰药、阿片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常是轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮卓类药（benzodiazepines）、巴氯芬（baclofen）等。（6）镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退，偶可出现谵妄，可给予氟哌啶醇1mg~1.25mg治疗。（7）缩瞳：μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核（Edinger-Westphal核）导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。（8）体温下降：阿片类药物可导致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减轻全身麻醉后寒战。（9）免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多，阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功能影响较小。（10）便秘、耐受和精神依赖：长期间使用阿片类药物可出现此类副作用，但在急性手术后镇痛患者难以出现。（二）对乙酰氨基酚（paracetamol）和非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NS