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成人手术后疼痛处理专家共识解读目录•手术后疼痛及对机体的影响•疼痛评估•术后疼痛的管理和监测一二三常用镇痛药物给药途径和给药方案手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤引起的不娱乐的感觉和情感体验，可分为：•急性疼痛持续时间通常短于1个月•慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛手术后疼痛(简称术后痛)是手术后即刻发生的急性疼痛，通常不超过7天，是由于术后化学、机械或温度改变刺激和伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。•术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛(CPSP)或持续术后疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛CPSP的易发因素包括：•术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、焦虑、抑郁、多次手术；•术中或术后神经损伤•采用放疗、化疗等•最突出的因素是术后疼痛控制不佳和术前、术后有精神抑郁或焦虑《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304手术后疼痛对机体的影响手术后疼痛是机体受到手术刺激(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应长期不利影响•术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素•术后长期疼痛(1年以上)是心理、精神改变的风险因素短期不利影响•增加氧耗量•对循环功能、呼吸功能、胃肠运动功能、泌尿系统功能、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统、情绪心理方面均有影响•睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304疼痛强度及治疗效果的评估疼痛强度评分法①视觉模拟评分(VAS)②数字等级评分(NRS)③语言等级评分(VRS)④Wong-Baker面部表情评分治疗效果的评估①评估静息和运动时的疼痛强度②在疼痛未稳定控制时，应量反复评估每次药物和治疗方法干预的效果③记录治疗效果，包括不良反应④对突发的剧烈疼痛，尤其伴生命体征改变时应立即评估，并对可能的紧急情况作出及时诊断和治疗⑤疼痛治疗结束时应由患者对疼痛处理的满意度做出评估Wong-Baker面部表情评分《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304术后疼痛的管理和监测•有效的术后镇痛应由团队完成，成立全院性或以麻醉科为主，包括外科经治医师和护士参加的急性疼痛管理组(APS)，能有效提高术后镇痛质量•良好的术后疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节，在实施时应强调个体化治疗①最大程度的镇痛②最小的不良反应③最佳的躯体和心理功能④改善患者生活质量，利于患者术后康复急性疼痛管理目标与2009版共识相比，略去了“疼痛患者的监护”部分的内容，未再提出具体的监护措施，更突出术后管理中患者需个体化治疗《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304目录•手术后疼痛及对机体的影响•疼痛评估•术后疼痛的管理和监测一二三常用镇痛药物给药途径和给药方案常用镇痛药物14523常用镇痛药物阿片类药物其它：氯胺酮，加巴喷丁，普瑞巴林局部麻醉药曲马多对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药与09年共识相比，药物介绍提至第一位，可见阿片类药物为镇痛的基础用药《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304阿片类药物分类及应用•阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药物•通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体结合发挥镇痛作用可分为•弱阿片药：可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛•强阿片药：吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于术后中、重度疼痛治疗•强效纯激动剂型阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则•由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛阿片类药物《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304阿片类药物常见副作用及处理•阿片类药物的大多数副作用为剂量和时间依赖性，就术后短期痛而言，必须防治副作用阿片类药物•常见不良反应：恶心呕吐，呼吸抑制，耐受、身体依赖和精神依赖，瘙痒，肌僵直、肌阵挛和惊厥，镇静和认知功能障碍，缩瞳，体温下降，免疫功能抑制，便秘、耐受和精神依赖•处理原则为：①停药或减少阿片类药物用量②治疗副作用③改用其他阿片类药物(阿片轮转)④改变给药途径《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚NSAIDs和选择性COX-2抑制剂•常用的解热镇痛药•抑制中枢COX、5-羟色胺能通路和中枢NO合成•单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类、曲马多或NSAIDs联合应用，可发挥镇痛相加或协同效果•解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用•抑制COX和前列腺素类(PGs)的合成•对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304临床上常用的NSAIDs类药物常用口服NSAIDs类药物药物每次剂量(mg)次/日每日最大剂量(mg)布洛芬400-6002-32400-3600双氯芬酸25-502-375-150美洛昔康7.5-1517.5-15塞来昔布100-2001-2200-400氯诺昔康8324常用注射NSAIDs类药物药物剂量范围(mg)静注起效时间(min)维持时间(h)用法和用量氟比洛芬酯50-300158IV：50mg/次，3-4次/天，日剂量不超过300mg帕瑞昔布40-807-1312IM/IV：首次剂量40mg，以后40mg/12h，连续用药不超过3天酮咯酸30-120504-6IM/IV：首次剂量30mg，以后15-30mg/6h，最大120mg/天，连续用药不超过2天氯诺昔康8-24203-6IV：8mg/次，2-3次/天，日剂量不超过24mg对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304COX抑制剂的应用COX抑制剂用于术后的主要指征：•中小手术后镇痛•与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，具有显著的节阿片作用•停用PCA后，大手术残留痛的镇痛•在创伤或疼痛发生前给药，并注意做到全程镇痛对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药•COX抑制剂均有“封顶”效应，故不应超量给药•缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量•氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度•此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物•同类药物中，一种药物效果不佳，换用另外二种药物可能仍有较好作用《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304传统非选择性COX抑制剂对机体的影响非选择性COX抑制剂对机体的影响01020304对血小板功能的影响：导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向对消化道的影响：NSAIDs的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药对肾脏的影响：所有NSAIDs和选择性COX-2抑制药都可能影响肾功能对心血管的影响：NSAIDs和选择性COX-2抑制药都可增加心血管风险对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304氟比洛芬酯注射液(凯纷®)，独特的脂微球结构，是一类新型、安全性更高的非选择性NSAIDs卵磷脂软基质油脂微球为水包油微粒•脂微球是一种以脂肪油为软基质并被磷脂膜包封的微粒体分散系•平均直径为200nm•外膜为卵磷脂，内层为软基质油，其中包裹脂溶性药物•该分散系避免了药物直接与体液接触，可选择性的聚集于炎症部位凯纷®独特的脂微球结构靶向定位更多临床获益16氟比洛芬酯脂微球注射液的特点主要有以下几方面:01020304靶向性,使包裹的药物在病灶部位聚集增强药效控制包裹药物的释放,使药效持续时间延长易于跨膜转运,促进药物的吸收,进一步缩短起效时间可静脉注射,避免了口服对消化道黏膜的损伤于国华等,氟比洛芬酯脂微球制剂在止痛领域的研究概况.中华肿瘤防治杂志.2007;14(20)单次应用凯纷®对血小板功能无明显的抑制指标组别术前术后24h激活全血凝血时间ACT(s)A组131.28±33.69105.58±24.09B组132.14±31.91104.96±23.67C组129.85±35.93125.32±26.44ACT正常范围：85~140s王海雯,等.浙江创伤外科.2010;15(04):542-543•我国一项观察氟比洛芬酯用于鼻内镜手术的预先镇痛及对凝血机制的影响的研究。共纳入60例受试者，随机分成3组各20例。A组气管插管后静注凯纷50mg行预先镇痛；B组手术结束前30min静注凯纷50mg；C组手术结束前静注生理盐水10ml•研究结果表明,进行氟比洛芬酷镇痛治疗后ACT较术前缩短,但是仍在正常范围内•提示单次应用氟比洛芬酯对血小板功能无明显的抑制凯纷®独特的脂微球结构靶向定位对心血管安全性更好18全麻择期手术结束时静脉注射氟比洛芬酯注射液，观察患者全麻拔管期间反应研究证实，凯纷®对心脑血管病病人有利降低心肌氧耗林丽娟,等.氟比洛芬酯注射液对气管拔管期心血管反应及脑电双频指数的影响.福建医药杂志.2008(6),30(3)18-20使用COX抑制剂的危险因素•长期大量COX抑制剂所产生的不良反应既与药物特性有关，更与使用剂量、使用时间及是否有使用COX抑制剂的危险因素有关•对具有危险因素的患者应慎重考虑选择此类药物危险因素•年龄65岁(男性易发)•原有易损脏器的基础疾病•同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制药及利尿药•长时间、大剂量服用•高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304曲马多的应用•曲马多为中枢镇痛药，两种异构体(+)-曲马多(-)-曲马多，两种异构体的协同作用增强镇痛作用，用于术后镇痛•等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当•与对乙酰氨基酚、COX抑制剂合用效应相加或协同曲马多•主要副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖低于阿片类药物《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304局部麻醉药的应用•局部麻醉药用于术后镇痛治疗，主要包括椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞及局部浸润等三大类型•常用术后镇痛的局部麻醉药：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因和氯普鲁卡因局部麻醉药《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304目录•手术后疼痛及对机体的影响•疼痛评估•术后疼痛的管理和监测一二三常用镇痛药物给药途径和给药方案镇痛药物的给药途径全身给药局部给予局麻药患者自控模式镇痛(PCA)多模式镇痛特殊患者术后镇痛14年共识新增内容，更佳完善针对不同患者的更为合理的给药方案，以达最佳效果《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-30424全身给药口服给药•有无创、使用方便、患者可自行服用的优点•“首过效应”•可与胃肠道受体结合，生物利用度不一•药物起效较慢•调整剂量时需考虑药物达峰时间，血浆蛋白结合率和组织分布容积全身给药皮下注射和肌肉注射给药•肌注给药起效快于口服给药•注射痛，单次注射用药量大，副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区•皮下给药减少单次用药剂量，较肌肉给药更便捷静脉注射给药•单次或间断静脉注射给药：镇痛效益不稳定，静脉炎为常见并发症•持续静脉注射给药：由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的效应不易预测《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304局部给予局麻药切口局部浸润•简单易行•长效局麻药切口浸润或将导管理于皮下、筋膜上或筋膜下，可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量•局麻药中加入阿片类药物，可增强镇痛作用并延长镇痛时间局部给予局麻药外周神经阻滞•特别适于老年、接受抗凝治疗和心血管功能代偿不良患者•使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果硬膜外腔给药•不影响神志和病情观察，镇痛完善•可做到不影响运动和其他感常功能•尤适于胸部及上腹部手术后镇痛《中国麻醉学指南与专家共识》2014版：294-304患者自控模式镇痛(PCA)•PCA常用参数：持续剂量、单次注射剂量、锁定时间0403