成人糖尿病患者管理的营养治疗建议-ADA2013

成人糖尿病患者管理的营养治疗建议-ADA2013健康的饮食习惯，规律的体育锻炼，和常规的药物治疗是糖尿病管理的关键组成部分。对于大多数糖尿病患者来说，治疗方案中最具挑战的一部分是决定吃什么。糖尿病协会（ADA）的观点是，对于糖尿病患者没有一个“适合所有人”的饮食方案。ADA同时认识到营养治疗在糖尿病整体管理中不可或缺的作用，并且历来推荐，每个糖尿病患者应积极参与到个人管理，教育，及同他们的医疗师制定的包括共同确定的个性化饮食方案在内的治疗计划(1,2)。因此，所有医疗团队成员对糖尿病营养治疗的认知及对此实施的支持十分重要。这份对于糖尿病患者的营养治疗的状况声明取代了此前最近在2008年发表的声明(3)。除非另有说明，本文纳入综述的仅限于对1型或2型成人糖尿病患者进行的研究。这份综述中没有涉及2型糖尿病的预防、糖尿病并发症管理及妊娠糖尿病的营养治疗。ADA在现有方法的基础上发展出证据等级分级系统，在每条建议后给出A到E的证据等级(1)(表1)。在网站上可以查到每一个建议所源自的依据。营养建议编委成员在写作时没有隐讳任何可能同相关行业存在的经济利益冲突，所有这些在本文的声明中均有提及。ADA在该建议的编纂过程中没有从任何相关行业中获取赞助。成人糖尿病患者营养治疗的目标■采用健康的饮食模式，注重食物的质和量，强调摄入多种适量的富含营养的食物来源，以达到：●实现血糖、血压和血脂的个体目标。ADA对这些指标的推荐值如下：糖化血红蛋白（A1C）7%.血压140/80mmHg.低密度脂蛋白胆固醇100mg/dL;甘油三酯150mg/dL;男性高密度脂蛋白胆固醇40mg/dL;女性高密度脂蛋白胆固醇50mg/dL●达到并保持目标体重●延迟或预防糖尿病并发症■基于个人和文化偏好制定个体化营养需求，凭借健康认知及计算能力，选择合理健康的饮食，改变不良的饮食行为习惯。■传递积极的食物选择信息以保持愉悦的进食心情，只限制有确切依据的不适宜食物。■为糖尿病患者的日常膳食计划提供可行的方案而不是仅注重于个别的宏量营养素，微量营养素或者某一种单一食物。*依据个人的年龄，糖尿病病程，健康史及其他健康状况调整A1C，血压和胆固醇的目标值。进一步的个性化目标建议可以在ADA糖尿病诊疗标准中找到（1）。代谢控制是糖尿病管理的基石。实现A1C的目标值能够降低微血管并发症风险（4,5）同时对于降低心血管疾病（CVD）风险十分重要（尤其对新确诊患者）（6-8）。此外，实现血压和血脂目标可以降低心血管事件的发生风险（9,10）。表1——营养治疗建议主题建议证据等级营养治疗的效果营养治疗适用于所有1、2型糖尿病患者，是整合治疗方案中的有效组成部分。A糖尿病患者应该接受最好由熟悉糖尿病医学营养治疗(MNT)的注册营养师提供的个体化的MNT,以实现治疗目标A对于1型糖尿病患者，通过计算饮食中碳水化合A物摄入量的方法参与密集胰岛素治疗教育项目，有助血糖控制。对每日接受固定胰岛素治疗剂量的患者，持续按时按量的碳水化合物摄入有助血糖控制，降低高血糖风险。B简单的糖尿病饮食计划如份量控制或健康食物选择可能更适合低健康认知和计算能力的2型糖尿病患者和老年糖尿病患者。C糖尿病患者确诊后需要根据国家标准接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持。B由于营养治疗能够降低糖尿病患者的治疗花费（B）并有助降低A1C水平（A），营养治疗应被纳入医保报销范围（E）。B,A,E能量平衡对于超重或肥胖的成年2型糖尿病患者，减少能量的摄入同时保持健康的饮食模式有助减重。A适度的减重对部分糖尿病患者有临床益处（有助改善血糖、血压、和/或血脂），尤其是对那些处在疾病早期的患者。为达到适度减重，建议建议强化对生活方式的干预（营养治疗咨询、体育锻炼、行为改变），并且持续地进行支持。A宏量营养素的最佳配比证据表明，并没有适合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白质和脂肪的理想供能比（B）；因此，宏量营养素的目标摄入量应根据患者当前的饮食状况、偏好及代谢目标做个体化的推荐。（E）B,E饮食模式各种饮食模式（不同食物的组合）都可用于糖尿病管理中。在推荐某一种饮食模式的时候，应该考虑到患者的个人喜好（例如，风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况）及代谢目标。E碳水化合物关于糖尿病患者理想的碳水化合物摄入量的证据并不充分。因此，需根据个人情况做个体化推荐。C碳水化合物摄入量和胰岛素水平可能是影响餐后血糖应答的最重要因素，因此在推荐饮食方案时应予以考虑。A监测碳水化合物的摄入情况，无论是详细计量还是基于经验的估计都是血糖控制的关键策略。B碳水化合物的来源应选择蔬菜、水果、全谷类食物、豆类及乳制品，尽量减少摄入额外添加脂肪、糖及钠的食物。B血糖指数和糖负荷用低血糖负荷食物替代高血糖负荷食物对血糖控制有一定益处。C膳食纤维和全谷类食物糖尿病患者膳食纤维和全谷类食物的摄入量至少要达到普通人群的推荐摄入量C蔗糖替代淀粉用含有蔗糖的食物替代等能量的其他碳水化合物会产生相似的血糖效应，因此应尽量降低蔗糖类食物的摄入量以避免高营养的食物被替代。A果糖以游离果糖形式摄取的果糖（存在于食物中，例如水果）和等能量的蔗糖或淀粉相比，有助更好的控制血糖（B），并且游离果糖只要不摄入过量（总能量12%），就不会对血清甘油三酯产生不利影响（C）。B,C糖尿病患者应限制或避免摄入含糖饮料（SSBs，含有能量型甜味剂，包括果葡糖浆和蔗糖），以降低体重增加的风险和加重心血管代谢的负担。B非营养型甜味剂（NNSs）与低能量甜味剂在不从其他食物中摄取额外能量的情况下，使用NNSs替代能量型甜味剂，能减少能量和碳水化合物的总摄入B蛋白质对于肾功能正常的糖尿病患者，基于目前的研究证据，有利血糖控制或降低心血管风险的理想的蛋白质摄入量目前尚无定论，因此需结合个体情况制定蛋白质摄入目标。对于糖尿病肾病患者（无论微量或大量蛋白尿），不建议将蛋白质的摄入量减少至正常水平以下，因为这并不能改善血糖，降低心血管疾病风险，及改善肾小球滤过率（GFR）。2型糖尿病患者摄入蛋白质可能有助提高胰岛素应答，却不提高血糖浓度。因此，富含蛋白质的碳水化合物来源不应用于治疗或预防低血糖。CAB总脂肪基于目前的研究证据，糖尿病患者理想的脂肪摄入量目前尚无定论，因此需结合个体情况制定摄入目标（C）；脂肪的质远比量重要（B）。C,B单不饱和脂肪酸(MUFAs)/多不饱和脂肪酸（PUFAs）对于2型糖尿病患者，富含MUFA的地中海饮食模式，对血糖控制及心血管疾病有益。因此，推荐2型糖尿病患者使用该膳食模式替代低脂高碳水化合物饮食。Bω-3脂肪酸对于糖尿病患者，没有证据支持ω-3脂肪酸补充剂（EPA与DHA）对预防或者治疗心血管事件有益。与针对普通人群的建议一致，推荐糖尿病患者多摄入含有长链ω-3脂肪酸（EPA及DHA）（存在于鱼脂肪中）和ω-3亚麻酸的食物。观察性研究显示它们对脂蛋白和预防心脏病有益。同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃鱼两次（两份）(尤其是多脂鱼类)。ABB饱和脂肪，膳食胆固醇和反式脂肪糖尿病患者膳食饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪的摄入推荐范围与普通人群相同。C植物甾烷醇和植物固醇每日摄入1.6-3克膳食来源的植物甾烷醇或植物固醇对糖尿病和血脂异常的患者降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇有益。C微量营养素和草药类补充剂没有明确证据表明，维生素或矿物质补充剂对不存在缺乏的糖尿病患者有益。由于缺乏有效证据且出于长期安全性考虑，不推CA荐常规性补充抗氧化剂，例如维生素E，维生素C及胡萝卜素。没有足够证据支持糖尿病患者应常规性服用微量营养素如铬、镁及维生素D，以改善血糖控制。没有足够证据支持使用肉桂或其他草药类补充剂治疗糖尿病。推荐个人饮食计划应最使食物选择最优化，以满足所有微量营养素摄入达到膳食推荐摄入量标准。CCE酒精成年糖尿病患者如饮酒，应建议他们饮酒要适度（成年女性每日不超过一杯，成年男性每日不超过两杯）。饮酒可能会增加糖尿病患者发生低血糖的风险，特别是正在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。需加强患者对低血糖的认知及管理的教育。EC钠同普通人群一样，推荐糖尿病患者钠的摄入量不超过2300毫克/天。对于合并高血压的糖尿病患者，应根据个人情况进一步减少钠的摄入量BB碳水化合物的摄入对糖尿病患者餐后血糖水平有直接的影响，其是血糖管理过程中需首要关注的营养素（11）。此外，个人对食物的选择对能量的平衡有直接的影响，进而影响体重、血压和血脂水平。通过个性化的营养干预与持续的行为改变，医护专业人员可以促进他们的病人/客户实现健康目标（11–13）。糖尿病的营养治疗理想情况是糖尿病患者在确诊时或者确诊后的短时间内，由注册营养师（RD）（在美国以外的国家，也可以由具备同样资质的营养专业人员）给予营养治疗（11,14），并且及时跟进治疗情况。对许多人来说，另一个选择是安排患者参加一项包含营养治疗指导在内的糖尿病自我管理教育（DSME）项目。遗憾的是，大部分糖尿病患者并没有接受任何有组织的糖尿病教育和/或营养治疗（15,16）。美国国家数据表明，大约一半的患者接受了某些类型的糖尿病教育（17），接受了注册营养师指导的患者比例更低。一项纳入了18,404例糖尿病患者的研究表明，在9年时间中只有9.1%的患者曾经接受过一次及以上的营养指导（18）。许多糖尿病患者以及医疗机构都没有意识到存在营养咨询/治疗这种服务。因此，这份以基于循证的营养推荐声明为所有医疗机构提供了使用依据。1999年，医学研究所（IOM）发布的一份报告指出，有证据表明医学营养治疗（MNT）可以改善糖尿病患者临床结局，同时可以降低糖尿病管理的医疗花费（19）。IOM建议，由注册营养师提供的个体化医学营养治疗，应该成为糖尿病保健中让病人受益的多学科方法中的一部分（19）。MNT是由注册营养师提供的营养监护流程的基于循证的应用，在美国是注册营养师营养咨询服务的法定定义（20）。IOM也认为营养治疗比MNT有更广义的定义（19）。营养治疗是指通过调整营养素或食物的整体摄入来治疗疾病或改善身体状态。它并不特指由注册营养师提供的营养治疗（19）。然而，不论是MNT还是营养治疗，都应该包括营养状况评定、营养诊断、营养干预（例如教育和咨询）以及后续的营养监测与评估，从而能够长期地引导生活方式的改变，评估干预结果，并根据需要调整干预方法（20）。在美国以外的许多地方，由医疗专业人员给予的营养干预并非按照美国法律定义的MNT开展，因此，本文决定使用“营养治疗”来代替MNT，以指代更广义的营养治疗：除了注册营养师以外，还包括其他医疗专业人员提供的营养干预。尽管如此，接受过特定的学习和培训，掌握相关技能和专业知识的注册营养师，仍然应该是健康管理团队中提供糖尿病MNT的首选人员（表2）。表2——营养学会营养与饮食循证实践指南营养与饮食循证实践指南推荐成人糖尿病患者按照以下推荐进行医学营养治疗（11）●接受注册营养师3–4次每次45–90分钟的指导。●指导应该在被诊断为糖尿病，或第一次被转诊至注册营养师后开始，且应该在3-6个月内完成。●由注册营养师决定患者是否需要额外的医学营养治疗干预。●建议每年至少1次回访，以巩固生活方式的改变，并评估和监测营养治疗结果，从而判断是否有必要调整医学营养治疗措施或药物。由注册营养师决定患者是否需要额外的医学营养治疗干预糖尿病自我管理的教育/支持除了由注册营养师提供的糖尿病医学营养治疗，糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）也是所有糖尿病患者治疗的关键要素，其有助于改善一些在很大程度上依赖自我管理的疾病的结局（21–26）。糖尿病自我管理教育和支持的国家标准指出，营养应成为这个项目中的一个核心课程。美国糖尿病教育者协会还指出，健康饮食应成为自我健康行为管理的核心（27）。想要更多信息，请参考美国糖尿病协会的《糖尿病自我管理教育和支持标准》（21）。营养治疗的效果●营养治疗适用于所