成人肱骨近端骨折治疗

成人肱骨近端骨折治疗2014-03-0622:59来源：丁香园作者：紫川秀第二字体大小-|+要点：1.大部分肱骨近端骨折发生于老年人群，通常可以通过保守治疗获得较好的临床功能预后2.移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治疗目前仍存在较大争议，其治疗的选择取决于患者的相关情况（内科并发症，功能需求），骨折类型（骨质疏松性骨折，或者病理性骨折），手术医生经验等。3.文献报道，切开复位，锁定钢板内固定具有较高的术后并发症，特别是对骨质疏松患者，并发症更严重4.局部的骨密度降低，肱骨头缺血，残余的内翻移位，肱骨内侧柱的支撑缺乏，非解剖复位等均会造成内固定失败及较差的临床功能预后。5.半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节是否在解剖位置愈合显著相关。反式肩关节置换可以为存在肩袖功能障碍或者一线治疗方案失败的老年患者提供较满意的肩关节功能。肱骨近端骨折仍是临床治疗的难点，其骨折分类和治疗较为复杂。为减少治疗失败发生率，合理的选择治疗措施非常重要，治疗措施包括非手术治疗，微创骨折内固定，切开复位钢板内固定，髓内钉固定，肩关节置换。骨折内固定要求解剖复位和坚强固定，但在肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的患者，上述要求很难达到。随着锁定钢板的普及，目前对肱骨近端骨折的手术治疗数量在显著增长。2005年肱骨骨折手术治疗的比例较2000年上升了25%。与此同时，手术翻修的比例也在显著增长。本系统回顾对近期的肱骨治疗相关方面进行了系统性的阐述，详细分析了现有的肱骨近端骨折分类系统，并基于现有的循证医学证据，对肱骨治疗提出合理的建议。需要申明的一点是，肱骨骨折的治疗受多种因素影响，其最终的治疗方案取决于医生，患者，骨折类型等各种因素。流行病学1999-2005年，美国医疗保险人群肱骨近端骨折年发生率在250/10万人，其中女性占80%。约87%的患者骨折发生于低能量损伤，可能和患者骨质疏松相关。肱骨近端骨折是目前第三常见的骨质疏松性骨折。骨折分类在1934年，Codman等人依据肱骨近端骨折的部位介绍了一套分类系统，他将肱骨近端分类为四个区域，肱骨骨干，肱骨头，肱骨大结节，肱骨小结节，与之对应的有12个骨折分类类型。但是，Codman分类系统并没有将肱骨解剖颈和外科颈的骨折区分开来，并且对肱骨近端骨折块移位也没有进行很好的描述。Neer依据肱骨骨折四个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为六组：I，极小移位型；II，解剖颈骨折移位型；III，外科颈骨折移位型；IV，肱骨大结节骨折移位；V，肱骨小结节骨折移位；VI，骨折脱位。骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角大于45度，或者骨折块分离超过1cm。据此，按受累及的骨折块数目将骨折分为1，2，3，4部分骨折。但Neer同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。AO/OTA组织按肱骨近端骨折是否累及关节腔内将其分为三型：A型，关节外，单部位；B型，关节外，双部位；C型，关节内，共计27个亚型。Resch等人将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻性骨折通常可表现为嵌插或牵张，而外翻则通常为后外侧或外侧的嵌插（图1）。图1：A，两部分骨折内翻移位，B，三部分骨折外翻移位，通常肱骨大结节骨折块居于肱骨头骨折块上方Hertel等人对Codman分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过8mm，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过2mm（disruptionofmedialhingewithdisplacementof2mm）是肱骨头缺血坏死的预测因素。Majed等人发现，使用三维重建CT评估肱骨头分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，其中Codman-Hertel分型的组间一致性最好，其次是Neer，Resch，AO/OTA分型。临床及影像学评估在对肱骨近端骨折的患者进行临床评估是需要仔细检查患者软组织和血管神经损伤情况。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中。腋动脉或肱动脉损伤时肢体缺血的表现可能因为周围侧枝循环的代偿而被忽略。多普勒超声检查是较为有效的血管损伤检查手段。但是，血管损伤最终的确诊仍需通过血管造影。CT血管造影可以指导血管损伤的治疗，如动脉内膜剥脱，血管重建，端端吻合，血管移植，假性动脉瘤栓塞等。Stableforth等人发现4部分肱骨近端骨折的患者，其臂丛神经损伤的概率为6.2%，Visser等人发现，对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，EMG失神经比例在67%左右，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神经，其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82%，而无骨折移位者，该比例仅为59%。MRI检查发现，肱骨近端骨折患者至少40%存在一处以上的肩袖撕裂或撕脱。肩部肩袖肌腱损伤的严重程度和Neer分型、AO/OTA分型增高，肱骨大结节骨折块移位超过5mm显著相关。因此，对这类患者，在骨折内固定时需检查肩袖的完整性，并对损伤肩袖进行重建修复。超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少两个方向的成像角度，如前后位，侧位，胸廓出口位，腋位X片等。若标准的X片检查不能明确显示骨折线，则可以加测CT。三维CT检测是肱骨近端骨折检测手段的一个进步，其不仅能清楚的显示骨折类型，还可以为手术计划制定提供极佳的参考，但需要注意的一点是，三维CT并不显著改善不同观察者间诊断的可靠性。治疗对Neer骨折分型中的移位标准目前并不统一，通常认为肱骨头-干移位超过肱骨干直径的50%，内翻或外翻变异超过20度的患者应当手术治疗。一项生物力学研究发现，当内翻成角的度数超过45度时可显著降低岗上肌外展时的效率。内翻达到20度时，肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加。当前，对肱骨大结节骨折手术治疗的指征更为严格。有文献报道认为，肱骨大结节骨折移位超过5mm时进行手术解剖复位并内固定治疗可获得更好的临床功能预后。一项近期完成关于治疗和康复锻炼的包括23个RCT，1238例患者的系统分析发现，对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。1.非手术治疗多个前瞻性，随机，对照研究对肱骨近端骨折保守治疗的指征进行了评估和定义。Olerud等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组，并随访患者术后2年时的功能康复情况，发现手术内固定治疗组患者术后2年时的关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30%以上。Fjalestad等人在一个对60岁以上人群的研究中发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，需要特别说明的是，该研究包含了非常严重的肱骨近端移位（成角45度，肱骨大结节骨折移位超过1cm），但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50%。一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现，保守治疗后患侧的肩关节功能Constant评分，DASH评分等均显著低于健侧肩关节。Foruria等人对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究。发现后内侧嵌插性骨折其功能预后（ASES评分，DASH评分，关节运动度）变差，研究者认为可能和后侧嵌插后，关节面向前下方移位，导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。在外翻嵌插性骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位（10mm），肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插性骨折的肩关节功能较差。有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现，肩关节保守治疗时制动时间的延长（超过2周）可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛，因此，保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始，图2示临床非手术治疗肱骨近端骨折的一例患者。图2:64岁女性肱骨近端骨折非手术治疗X片。上两副图，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中两幅图，影像学X片显示保守治疗三月后骨折愈合，无明显再次移位；下两幅图，保守治疗后肩关节功能预后良好。非手术治疗的并发症通常，对肱骨近端骨折进行闭合复位而不进行固定不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反，闭合复位时损伤软组织和血管、神经的潜在风险。一项针对160例肱骨近端骨折保守治疗患者的研究发现，延迟愈合或骨折不愈合可发生于7%的患者中。一项包含93例保守治疗患者的研究发现，1年后肱骨头无菌性坏死的概率为6.5%，另一项包含37例肱骨头移位患者的研究发现该比例为21.6%。一项20例患者的研究发现平均13周时，EMG检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30%，其中超过一半的患者在1年时自行缓解。2.手术治疗一项系统评价分析了6例RCT，270例患者手术或非手术治疗肱骨近端骨折的治疗效果，发现肩关节功能评分和生活质量评分统计结果合并后并没有相对肯定的结论。但是，手术组患者二次手术翻修的比例很高，约1/9。（1）微创内固定微创内固定是目前治疗可复性肱骨近端移位骨折最为合适的方法。Bogner和Resch等人介绍了空心螺钉和克氏针经皮复位，骨折固定的方法。Resch肱骨金属块（humerusblock，图3A），由一个固定于肱骨干的金属块和空心螺钉组成。两枚克氏针通过金属块成45度较固定肱骨头，每一枚克氏针可以通过在金属块上的锁定螺钉进行固定。肱骨金属块固定肱骨骨折端是一个动力固定，可以中和骨折断端的应力。内固定器械的弹性可降低骨质疏松性骨折二次骨折移位的发生率。在AO/OTA分型B1、B2型骨折中，使用肱骨金属块固定后Constant评分可恢复到91%，而在AO/OTA分型C1、C2型骨折中，Constant评分可恢复到87%。Gorschewsky等人对97例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或两根螺旋钛缆固定，术后1年肩关节Constant评分到76分，其中三部分骨折（73分）和四部分骨折（53分）患者的评分较低，而二部分骨折患者较高（95分）。微创锁定钢板治疗肱骨近端骨折的预实验效果令人满意。近些年，微创骨折内固定技术由早先的经皮关节镜下辅助固定肱骨大结节和小结节骨折进展为无关节镜辅助。对肱骨大结节骨折固定，铆钉缝线固定在生物力学上的优势较螺钉更明显。关节镜下双股线铆钉技术固定粉碎和移位的肱骨大结节骨折可以获得较好的临床效果（平均ASES评分88.1分）。图3A，3B分别示肱骨金属块，及微创内固定的病例。图3：A，肱骨金属块（humerusblock）固定类型；B，35岁男性运动员，行经皮钢板及肩关节镜联合治疗肱骨近端骨折X片。上图：冠状位及轴位CT提示肱骨近端粉碎性骨折，肱骨大结节轻度移位，累及部分干骺端；中图，关节镜辅助骨折复位，空心螺钉固定肱骨大结节和非移位性肱骨外科颈骨折，骨折固定后行功能锻炼；下图，内固定溢出后，肱骨大结节骨折解剖复位后愈合。微创内固定并发症肱骨金属块和单纯克氏针相比，其肱骨近端骨折块移位的风险较低（9.8%）。在一项50例患者的四部分骨折研究发现，其肱骨头坏死的发生率仅8.0%。螺旋钛缆的相关并发症包括骨折移位，部分或全部肱骨头坏死，反射交感型营养不良，骨折开裂再次翻修等，在一项调查中发现其总体并发症发生率在12%左右。有学者反对上述微创内固定方法在临床中的应用，因其较高概率的继发移位，骨折不愈合，骨折固定不够牢靠影响早期功能锻炼等并发症发生率。与此类似，其他非锁定的髓内钉器械也存在着较高的骨折继发移位概率。一项研究发现，微创锁定钢板固定后和钢板相关的并发症发病率高达17%，其总的肱骨头坏死概率大5.5%，但骨折不愈合发生率很低。（2）锁定髓内钉内固定锁定髓内钉治疗肱骨近端骨折的适应症是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至肱骨干，但骨折块无移位或者存在极小的移位。Zhu等人比较了髓内锁定钉和锁定钢板治疗两部分肱骨近端骨折，随访3年时，ASES评分，Constant评分，疼痛，肩关节运动度在组间比较无显著差异。手术时间和术中失血量，锁定钢板组显著增高。一项多中心配对研究对152例两部分，三部分，四部分移位骨折行逆