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成分输血的应用体会2015-5-17血液是生命活动的基础，缺少某种成分会引起机体生理功能的紊乱，甚至危及生命,在一些特定情况下,输血治疗是其他方法不可替代的。★输血同样也存在多种风险和副作用，它有可能传播多种病毒、细菌、寄生虫等，还可发生免疫抑制、溶血、急性肺损伤、移植物抗宿主等。★临床医师在给患者输血前，必须全面了解受血者的病理生理变化及各种血液制品的组成，正确掌握输血适应证，最大限度发挥血液的疗效。输血指征输血指征：我国卫生部《临床输血技术规范》中规定：Hb100g/L不必输血；Hb70g/L应考虑输注红细胞；Hb70–100g/L则根据病人的代偿能力、一般情况和病变决定；出血量30%可考虑输血。输血传播传染病的检测下列传染病病原体可以经输血传播：●艾滋病病毒(HIV)●乙肝病毒●丙肝病毒●梅毒螺旋体输血前必须做下列检测①ABO血型正、反定型②RH血型鉴定③不规则抗体筛查④输血抗体检测不规则抗体及筛查是指抗-A和抗-B以外的抗体。包括：①ABO、Rh中的亚型、变异型等血型免疫抗体②某些疾病引起的抗原性物质刺激所产生的抗体。一般通过输血、妊娠或人体计划免疫而产生。人群中检出率:0.3-2.0%抗体筛选是检测红细胞ABO血型以外不规则抗体最可靠、最敏感的方法。如果不做抗体筛选对患者有着致命的危险，尤其是反复输血及有妊娠史的患者。多次输血产生免疫抗体的机率为15%-20%当不规则抗体筛选阳性时,必须进一步作抗体鉴定,确定其特异性后,再输入无相应抗原的红细胞,才能达到安全输血之目的。全血输注全血是从人身体直接采集的、混合了一定比例抗凝剂的血液。主要用于制备血液成分。不主张直接用于临床。全血并不全理由是：1.血液离开血循环，发生“保存损害”；2.保存液是针对红细胞设计的;3.血小板需要在22±2℃振荡条件下保存;4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；5.因子Ⅷ和Ⅴ不稳定,要求-18℃↓保存，4℃保存1～3天活性丧失50%;6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。全血的疗效与红细胞相似，而不良反应却比红细胞多。全血缺点1.大量输全血可使循环超负荷；2.全血输入越多，病人的代谢负担越重；3.全血容易产生同种免疫，不良反应多;⑴白细胞抗体引起的发热反应常见;⑵红细胞不完全抗体所致输血无效易漏诊。4.保存期太长的全血中微聚物多。5.输全血能抑制癌症病人的免疫功能：(1)机理尚不完全清楚；(2)输红细胞免疫抑制轻；(3)输洗涤红细胞几乎无免疫抑制作用。6.多次输全血对日后进行器官移植不利.随着医学科学的发展，输血技术已成为一专门的学科，目前已进入成份输血的时代，他是当前输血史上的一项重大革命，而且成份输血被视为衡量一个国家输血技术的发达与否的重要标志之一，同时也是衡量一个医务工作者输血与医疗水平高低的标志之一，是当前国际上输血技术发展的总趋势。成分输血根据病情需要，单一或组合选择，足够治疗剂量的高纯度血液成分，进行输血。其主要优点：病人缺什么就补什么高选择高安全高浓度、高效（可以一血多用）成分血制品制剂♦去白细胞悬浮红细胞♦去白细胞单采血小板♦新鲜冰冻血浆♦冷沉淀♦普通冰冻血浆♦低温冷冻保存血小板♦洗涤红细胞♦冰冻红细胞（稀有血型）去白细胞悬浮红细胞几乎所有的慢性贫血有输血指征者都应输注红细胞，对血浆蛋白在正常范围，无凝血异常、出血量＜1500ml的患者可单独使用。特别适用于外科手术的术前、术中及术后输注。其特点是血站滤除了制品中的白细胞，因为输注含有白细胞的全血或成分血，常引起非溶血性发热反应、成人呼吸窘迫综合症、血小板输注耐受等输血反应。每2个单位悬浮红细胞输注后，大约可以提升10g血红蛋白每升，或红细胞压积3%。应根据病情决定输注速度，如急性失血性休克患者速度应较快，心功能差者速度应较慢。一般来讲，开始速度应慢，约每分钟5ml以观察有无输血反应及耐受情况。10-15分钟后适当加快输血速度，速度可以每小时2单位。输注时严禁向血袋内加任何药物。现在血站规定输血前不提倡注射地塞米松等抗过敏药物，只能用生理盐水来冲洗输血管道，每袋血输注完后要求用生理盐水冲洗管道。在输注过程中由于红细胞下沉较快，可在输注过程中反复颠倒血袋2-3次。《麻省总医院临床麻醉手册》第七版P496输血治疗一章：1、1个单位压缩红细胞，平衡后可使血容量正常成人的Hct增加2%~3%或Hb增加1g/dl。2、1个单位血小板可使血小板计数增加5~10万3、新鲜冰冻血浆10~15ml/kg通常可增加血浆凝血因子正常值的30%。每输注1ml新鲜冰冻血浆可使纤维蛋白原增加1mg/dl。一般1U红细胞就是200ml，200ml血可提升血红蛋白1g/dl左右各种血液制品的量均折合成单位(U)：全血200ml为1U，悬浮红细胞200ml为1U，血浆100ml为1U，机采血小板1个机采治疗量(血小板含量≥2.5×1011/袋)为10U，（一）适应症因贫血所致的组织供氧不足临床表现体征实验室检查：1.失血性贫血一般情况下，以往造血功能正常的患者：急性失血量≤20%，有效止血、充分扩容急性失血量20%～40%，积极止血、扩容，输注一定量的红细胞，以保证组织供氧。失血量更大，积极止血、扩容和输注红细胞同时，还应注意补充凝血因子、血小板和蛋白慢性失血性贫血患者，一般不需要输血2.溶血性贫血溶血的速度和患者对贫血的耐受程度，对决定是否需要输注红细胞和输血量十分重要。需要输注时，也不应以提高红细胞计数达到正常水平为目的。母婴血型不合引起的新生儿溶血，进行红细胞输注或换血治疗时，应注意胎儿血液内存在来自母体的有关血型IgG抗体。3.红细胞生成障碍的贫血骨髓造血异常，如再障、白血病、恶性肿瘤骨髓浸润、骨髓铅中毒或药物中毒、艾滋病等，贫血往往较重且多有三系减少的表现，常需要输血辅助治疗。许多患者将来可能长期需要依赖输血，激进或盲目的输血可能导致严重的同种免疫，待需要输血抢救时可能因难以找到血型相合的血液成分输注而失去救治机会。新鲜冰冻血浆与普通冰冻血浆新鲜冰冻血浆：在采血后6小时内从全血中分离的血浆立即放﹣50℃速冻2小时，速冻完成后，再转入﹣20℃以下贮存，保质期为一年。每袋分为200ml、100ml、50ml、25ml不同规格。此类血浆含有正常人血浆蛋白的成分，包括全部凝血因子，特别是不稳定的凝血因子（第Ⅴ和第Ⅷ因子）。普通冰冻血浆：就是从全血有效期内分离出来的血浆，与新鲜冰冻血浆相比仅缺乏不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ，其临床适应症是第Ⅴ和第Ⅷ因子以外的凝血因子缺乏患者，在﹣18℃以下可保存5年。目前血站全部供应的都是新鲜冰冻血浆，除非一年后的新鲜冰冻血浆才会成为普通冰冻血浆。血浆适应症：1.严重肝脏病，这是最常使用新鲜冰冻血浆的情况之一。肝病能减少凝血因子的合成，有些肝病患者还有纤维蛋白原、其他凝血因子和血小板减少。2.凝血因子缺乏：先天性缺乏一种凝血因子者，除甲型血友病（缺乏第Ⅷ因子）和乙型血友病（缺乏第Ⅸ因子）外，并不多见。治疗这两疾病时如果缺乏冷沉淀或浓缩第Ⅷ因子时，可使用新鲜冰冻血浆，第Ⅴ因子单独缺乏的情况少见，此时新鲜冰冻血浆是唯一可用的血浆，其他如第Ⅱ、Ⅶ、ⅩⅠ和Ⅹ因子缺乏可使用新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆。3.弥漫性血管内凝血（DIC）患者4.烧伤患者5.抗凝血酶Ⅶ（ATⅦ)缺乏6.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：常用新鲜冰冻血浆做血浆交换。7.香豆素药物作用的逆转：首先要注射维生素K，凝血酶原时间可以在6-12小时得到纠正，如时间来不及可同时使用新鲜冰冻血浆。冷沉淀冷沉淀的特点及适应症：冷沉淀是新鲜冰冻血浆在1-5℃条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有第Ⅶ因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、第Ⅹ、Ⅲ因子以及纤维蛋白等成分。一般是由200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为1袋也就是1个单位，其容量大约为20-30ml，每袋含Ⅷ因子约80-100IU，纤维蛋白原约250mg及其他共同沉淀物和一定量的血管性血友病因子（VWF），还含有各种免疫球蛋白、抗A、抗B以及变性蛋白等。冷沉淀制品在-20℃保存，自采血之日起保存期1年。适应症：1、甲型血友病轻型患者一般不会自发性出血，只在外伤时或手术时出血。此时为避免输注大量冰冻血浆（含所有凝血因子）引起心脏负荷过重，可用冷沉淀以止血；中型血友病患者因第Ⅷ因子活性（FⅧ：C）水平只有2.5%，常有皮下出血及肌肉出血，也有关节出血，而且出血常反复发作，应用冷沉淀治疗，因冷沉淀含FⅧ：C＜1%，出血部位多且严重，此时可应用FⅧ制剂（中纯度或高纯度）治疗。2、血管性血友病（VWD）冷沉淀含丰富的血管性血友病因子（VWF）及第Ⅷ因子，能同时纠正出血时间和Ⅷ因子活性的减低，使VWD患者达到止血目的，对同时纠正出血时间及凝血异常来说，冷沉淀是理想的治疗制剂。3、弥漫性血管内凝血（DIC）在实施其他抢救弥漫性血管内凝血措施的同时，配合输用冷沉淀，能及时补充纤维蛋白原和Ⅷ因子，可有效阻止弥漫性血管内凝血的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能。此外，冷沉淀中还含有丰富的纤维结合蛋白，有助于防止内脏出血和改善微血管功能，有助于弥漫性血管内凝血的挽救成功。4、其他疾病①新生儿颅内出血：冷沉淀除有Ⅷ因子外，还含有纤维蛋白原和纤维蛋白原稳定因子，可弥补新生儿肝脏合成凝血因子功能的不足；冷沉淀中富含纤维结合蛋白，有生物胶作用可促进上皮细胞与基底膜粘附固着，使破损血管及创伤组织愈合，达到止血及破损粘附再生作用。②治疗烧烫伤：冷沉淀能在细胞表面形成坚固的网状结构，具有促进创伤组织的修复、愈合及肉芽再生和维持正常的渗透压、减少炎症反应等多种生物学功能。冷沉淀可在创面形成一层较干燥的薄膜，有相当的透明性，可透过薄膜观察其下面的组织恢复情况。烧烫伤患者因冷沉淀处理创面能很快控制炎症，减轻或不留疤痕。③慢性化脓性中耳炎：有文献报道，应用冷沉淀治疗慢性化脓性中耳炎，取得了较好的疗效。血小板血小板在止血和凝血过程中具有重要作用，其主要功能是粘附、聚集和释放反应。其次，血小板也参加凝血机制、血块回缩和血管收缩。常用的血小板制剂分手工制备血小板悬液、机采浓缩血小板等。浓缩血小板是黄色云雾状，均匀一致，应无纤维蛋白析出。手工制备浓缩血小板悬液是采集的新鲜全血在4-6小时内分离制备而成，除含高浓度血小板外，还含有血浆、白细胞、红细胞。血小板含量：≥4.8X1010个/袋，容量：２０－３０ｍｌ／每袋（４００ｍｌ全血制备）。４００ｍｌ全血制备２个单位血小板。需做交叉配血试验，ＡＢＯ血型相合，一次足量输注。目前，有些医生每次给病人输注４个单位、６个单位，甚至１０个单位，是不对的。因为血小板半衰期为３－４天，少量血小板在体内很快消失，不仅起不到作用，还造成经济浪费。应每次输注量在１２－１６个单位。或一个机采血小板量。采用细胞单采机在全封闭的条件下，自动将全血中的血小板分离出并悬浮于一定量的血浆内制成的混合物称机采血小板。该种血小板纯度高，且单个供血者即可提供一次治疗量的血小板，每袋血小板容量为２００ｍｌ左右，平均每袋血小板总数为（２－３）Ｘ１０１１个／Ｌ。机采血小板制品纯度高，不含红细胞，有时，机器运转过程中出现充红现象（即血小板袋中进入少量红细胞），也不需要进行交叉配血。即使血小板的ＡＢＯ血型和受血者的血型不同，一般也不会引起溶血性反应。但血小板也有ＡＢＯ系统的血型抗原，且供血者与受血者的红细胞之间的不配合性，如输注量较大，偶尔可能发生溶血。因此最好输ＡＢＯ血型相合的血小板，即同型输注。但紧急情况下，输ＡＢＯ血型不相合的血小板也是绝对不可以的。血小板适应症１、血小板生成障碍引起的血小板减少血小板数与临床上出血程度是决定是否输注血小板的重要因素之一。如血小板计数在２０Ｘ１０９个／Ｌ以下，出血才常见。因而，一般以２０Ｘ１０9个/L为阈值，同时伴有龈血、尿血、便血等严重出血时，是血小板输注的适应症。血小板减少的原因也是血小板输注的重要因素，如白血病、再生障碍性贫血、肿瘤、感染、药物或不明的骨髓造血受抑制，血小板输血是有益的。2