工程保险理赔部分环节

1工程保险理赔部分环节需注意的问题工程保险专业性强、条款体系复杂、技术含量高，理赔技术难度高、涉及面广，这与工程建设创新性强、大量的新技术、新材料、新工艺的广泛使用以及参与工程建设主体的多方性等特点是密不可分的，因此在处理财产保险理赔案件时，还应注意以下一些问题。一、查勘定损环节（一）现场查勘可采用的方法测量。根据需要，对损失工程进行实地测量。并在记录上由被保险人的代表和查勘人员共同签字确认；清点。有些损失需要实地清点损失数量，并在记录上由被保险人的代表和查勘人员共同签字确认；拍照。通过照片反映事故现场的概貌，引发事故的重点部位、损失财产状况、重点损失部位及损失财产品牌名称等以及对理赔有价值的现场痕迹，重大疑难案件或大面积灾害事故要进行摄像保留资料。对有关的帐册、设计图纸、记录及合同，要进行收集，必要时予以封存绘制现场平面图。用平面图描述事故损失的宏观情况。参加事故分析会。一般工程发生事故后，业主、监理及承包商等方面会召开事故分析会，参加事故分析会，可以倾听各方面的意见，但要做好记录。2询问。在许可的情况下，定损员可以询问事故目击者，并将他的陈述记录下来，请他过目后签字，使笔录成为对事故有说明力的文件。专家法。听取专家的意见，最好是书面的。权威部门取证。有一些事故，政府部门或权威单位(如公安、工程监理)，它们对事故的损失和结论具有权威性，是理赔的重要信息。如火灾、偷窃需要公安部门的证明，地质灾害需要国家有关部门的证明，气象灾害需要气象部门的证明，等等。（二）现场查勘应收集的资料1、受损工程项目设计说明书。通过其了解设计单位、结构类型、规定要求和说明事项。2、设计图。了解出险的部位、范围、影响程度。3、地质勘探水文资料。了解受损工程所在地区的地质和水文情况。4、施工方案。了解施工工艺技术、施工流程、测量方案、安全措施、主要施工机械以及验收标准等。5、施工记录、施工日志、监理日志等现场记录资料。了解事故前后施工情况、用料、施工范围、施工时间及抢救情况、质检记录、事故观测记录以及现场监理意见等。6、事故报告及相关会议纪要。了解事故原因、损失金额、抢救处理方案、步骤、方法及修理加固措施方案等。7、材料或设备的进出仓登记单。核定建筑、安装材料及设备的存量。38、财务帐册及施工计量报表。了解工程的进度和资金投入情况。9、工程承包合同。了解合同是否存在分包或变更的情况。10、工程量清单及业主提供的材料或设备清单，了解业主提供的材料或设备的数量及价格。11、原材料及设备的购置合同和发票，了解原材料及设备的造价及确定制造商的责任和义务。12、客户事故报告、监理事故报告、权威部门对损失与事故的结论或证明。13、第三者索赔资料了解受害方的索赔要求。对人身伤亡案件，应查清受害人的职业、年龄、收入情况、受伤部位、受伤程度、医院医治方案。医疗证明、伤残证明、死亡证明、费用单据、赔偿协议或有关损害赔偿的法律文书。14、损失财产的修复方案。了解修复和重置财产是否与原保险财产的结构、型号、性能、价格是否一致，有无提高标准的情况。15、影像资料并不是所有的损失都需要以上资料，理赔人员应根据具体理赔工作的需要来确定收集什么信息。为了便于客户了解索赔应提供什么资料，可以用《索赔告知书》的形式，告知客户如何配合保险公司办理赔案，并将办理赔案所需单证列明。二、责任认定环节4为做好责任认定工作，可注意以下几方面的工作（一）研究理赔信息在此项工作中，应将所掌握的信息资料进行分析、比对、审检，得出符合客观事实的信息。1、确定事故原点。事故的原点是事故发生的初试点，往往反映事故的直接原因。围绕事故的原点，对现场的各种现象进行分析，揭示事故发生和发展的全过程，从而找出事故的直接和间接原因。2、灾害事故综合分析。重大的工程事故原因涉及到勘察、设计、施工、技术、材料、自然和非自然因素等多方面。在事故原因调查中，须全面认识各项原因对事故的综合影响，从中找到最直接的原因。3、对资料进行分析，如：确认地质勘察报告是否详细，是否按要求进行；确认设计单位的设计资质，设计结构是否合理，计算是否正确等；确认施工单位实际的施工方法是否合理，是否按施工规范执行，施工工艺是否完善，施工材料是否存在缺陷；4、寻求专业人员的支持。由于建筑、安装工程的专业性较强，当受损工程项目的损失较大或原因复杂时，涉及到物理、化学、荷载试验、抽芯等项目的测试，除要求被保险人及时提供损失原因和损失程度的证明文件外，还应特别要求被保险人注意保护现场，及时委请有关部门（如工程质检站、进出口检验检疫局、国家安全生产局等）的有关专家协助鉴定，也可直接委请专业的保险公估、理算机构行进行损失的鉴定。5（二）对照分析将信息与保险单中涉及赔偿责任的规定进行对照分析，看是否属于保险责任，是否会支付全部或部分损失索赔，主要从以下方面进行：1、看事故发生时间是否在保险单约定的保险期限之内。2、看损失原因是否属于保险单中所规定的保险责任之内。3、看损失原因、损失项目是否在保险单所规定的除外责任之中。4、看出险地点是否属保险单约定范围。5、看损失是否适用于附加扩展保障、批单或者承保范围限制条款。6、看损失金额是否在免赔额以下。7、看是否存在重复保险。8、看被保险人对保险标的是否具有保险利益。三、核赔环节为了便于操作，可采取诊断提纲的方式予以核查：1、出险时间是否在保险期内？2、出险区域是否在保险单列明的范围？3、受损财产或项目是否属于保险财产？4、出险原因是否属于保险责任？5、损失是否属于免赔责任或除外责任？6、支持理算结论的单证是否齐全、真实、有效？7、损失检验报告有无错误或疏漏？8、有关法律文件是否真实、公正？69、签字签章是否齐全？10、损失项目、数量、程度与证明材料或照片是否相符？11、损失计价是否符合保险单所规定的原则？12、施救费列支是否合理？13、残值扣减是否合理？14、免赔额使用是否正确？15、修复或重置标准是否超过原设计？16、保险赔款是否超出保险单中对保险金额的限制条件？17、赔款计算是否正确？四、结案环节（一）确定向谁支付赔款。工程保险单涉及被保险人较多，总的原则：谁受损，谁得赔款；谁索赔，谁得赔款。有的工程是由业主统一投保，业主是投保人，也是保险索赔者，业主在与承包商的合同中，有关于保险的条款，保险公司可以支付给业主，由业主再划给受损的承包商，也可以直接划给承包商，但要取得业主书面认可。有的工程保险单要求将赔款支付给贷款银行，虽然保险单有规定，但也要征得被保险人的书面许可。（二）向客户提供《赔款理算说明书》工程保险涉及单位多、部门多，索赔金额往往与实际赔款差距较大，只是一个简单《赔款计算书》不能说明赔款理算的结果。在必要的时候可向客户提供《赔款理算说明书》，说明客户提出的索赔是依7据什么道理予以扣减或理算的。这样便于客户分管保险的部门或人员向其他单位、部门或人员解释。（三）向客户提供《风险管理建议书》保险公司通过对事故的处理，对风险有了更进一步的认识，如有需要，可以有针对性地向客户提出风险管理的建议，便于客户进一步做好风险管理工作，减少类似事故的发生。同时在支付保险赔款后，保险人应及时监督受损工程项目的恢复。